保安服务合同范本(精简6篇)

保安服务合同范本 篇一

保安服务合同

甲方：（委托方）（以下简称甲方）

地址：

联系人：

联系电话：

乙方：（保安公司）（以下简称乙方）

地址：

联系人：

联系电话：

鉴于甲方需要保安服务，乙方具备提供相关服务的资格和能力，双方本着平等、自愿、公平的原则，达成如下合同：

第一条 服务内容

乙方根据甲方的要求，提供以下保安服务：

1. 保护甲方的人身、财产安全；

2. 维护甲方所管辖区域的治安秩序；

3. 防范和应对突发事件，并及时向甲方报告。

第二条 服务期限

本合同有效期为____年____月____日起至____年____月____日止。

第三条 服务地点

乙方将根据甲方的需求，在以下地点提供保安服务：

（具体地址）

第四条 保安人员配备

乙方将派遣经过专业培训和具备相关资质的保安人员，确保服务的质量和安全。

第五条 服务费用

甲方向乙方支付的服务费用为每月人民币（大写）________元整。

第六条 服务质量

乙方应按照国家法律法规和相关规定执行保安服务，并保证服务质量达到行业标准。如乙方未按合同约定提供服务或服务质量不符合要求，甲方有权要求乙方进行整改或解除合同。

第七条 保密义务

乙方应对甲方的所有商业秘密和相关信息保密，不得擅自泄露或利用。

第八条 违约责任

任何一方违反本合同的约定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。

第九条 合同解除

合同期满后，双方可根据实际情况协商决定是否续签。如甲方或乙方需要解除合同，应提前____天书面通知对方。

第十条 争议解决

本合同的解释和执行，以及因合同引起的争议，双方应友好协商解决。如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十一条 其他约定

1. 本合同未尽事宜，可由双方协商补充；

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

日期： 日期：

保安服务合同范本 篇二

保安服务合同解除协议书

甲方：（委托方）（以下简称甲方）

地址：

联系人：

联系电话：

乙方：（保安公司）（以下简称乙方）

地址：

联系人：

联系电话：

鉴于甲方需要保安服务的情况发生变化，无法继续执行原有保安服务合同，双方本着平等、自愿、公平的原则，达成如下解除协议：

第一条 解除原因

甲方因_______（具体原因）无法继续需要乙方提供的保安服务，甲乙双方协商解除原有保安服务合同。

第二条 解除时间

本解除协议自双方签字盖章之日起生效。

第三条 解除责任

双方在解除合同过程中，互不追究对方的法律责任。

第四条 未尽事宜

本解除协议未尽事宜，可由双方协商解决。

第五条 合同效力

本解除协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

日期： 日期：

保安服务合同范本 篇三

甲方:上海××开发有限公司

乙方:上海××物业管理有限公司

根据《xxx合同法》及相关规定，上海××开发有限公司(以下简称甲方)将甲方××广场建设前期红线内之保安工作交由上海××物业管理有限公司(以下简称乙方)负责，为明确双方在工作过程中的权利义务关系，经甲、乙双方协商达成一致，签订本协议：

第一条 服务内容、服务范围及岗位配置

1、服务内容：为上海××广场项目提供24小时安全保障服务，其中包括：

(1)负责外来人员出入甲方管理区域时的询问、登记事务;

(2)负责维护甲方内部的正常办公及施工秩序;

(3)负责预防甲方管理区域内刑事、治安案件的发生;

(4)负责预防甲方管理区域内水、电、火等灾害及破坏性事故的发生;

(5)负责保护甲方资产及员工的安全。

2、服务范围：上海××广场项目红线内所有管辖面积。

3、岗位配置：保安人员暂定为12名，每日白班岗人员4名;夜班岗人员2名。(详见附件一，最终以甲方书面确认为准)

第二条 保安费用

1、本协议期内，甲方按12人每月××××元整(大写：××××元整)的标准，向乙方支付保安费用。

2、乙方提供的保安人员配置必须满足本协议约定及甲方安全管理岗位需求，乙方应保证在协议期间提供给甲方的保安人员不少于12人。

3、此费用包含保安人员工资福利、服装费、培训费、员工保险费、交通食宿、利润、税金等乙方完成本协议约定保安服务工作所需的一切费用。除本协议另有约定外，甲方不再支付其他任何费用。

4、其它费用：岗亭内电费×××元/月，通讯费×××元/月，合计×××元/月。

5、乙方在执行该协议时，不得以任何理由要求甲方增加任何费用;甲方在协议执行期内不得无故削减协议所约定的费用金额。

第三条 结算方式

1、保安服务合同期内甲方按×万元/月的标准向乙方支付保安费及电费、通讯费。

2、乙方保安人员工作满一个月后，乙方应在下个月5日之前向甲方提出书面付款请求书。甲方于收到付款请求书后，经过核实工作及按照本协议约定标准完成所有有关财务程序结算后，于该月10日前, 按甲方结算金额付款于乙方。若乙方逾期未提交相关资料致使甲方逾期付款，责任由乙方自负。如乙方人员工作不足一个月的，按实际发生天数计算费用。

3、乙方应在甲方支付款项的同时向甲方提供等额有效的合法发票，否则，甲方有权拒绝支付。

第四条 双方的权利及义务

(一)甲方的权利及义务：

1、有权对乙方的工作人员及使用的设备、物品进行监督、检查、纠正，有权要求乙方按照甲、乙双方认定的保安工作计划的内容及时间完成保安任务。

2、有权对乙方的工作质量进行监督检查，对乙方的工作质量提出改进意见和建议，并限期整改或视情节按本协议及其他有关规定要求乙方承担违约金。

3、甲方有权对乙方工作人员的表现提出异议，对甲方认为不符合要求的乙方工作人员，乙方必须予以撤换。

4、甲方严禁乙方非法雇工，否则一切后果概由乙方承担。若甲方因此而遭受牵连，则乙方必须赔偿甲方的一切名誉及经济损失。

5、甲方有权定期或不定期召开保安会议，乙方须委托主管人员出席会议。

6、乙方进驻项目现场管理时，甲方应向乙方提供执岗岗亭1间、办公桌1张、办公椅2把、对讲机2部、通讯工具(手机)1部、强光手电2支、警棍2支。

7、甲方提供给乙方的所有物资(包括但不限于以上物资)，须经乙方确认其质量，并由双方签定物资交接单，待合同终止时，乙方须按交接单上所列物资返还甲方。除正常的物资损耗外，其它因使用不当等造成的人为损坏，乙方负责赔偿。

(二)乙方的权利和义务：

1、乙方所安排的为甲方服务的工作人员必须是培训合格的保安人员。乙方须提供相关人员身份档案及培训证明交由甲方备档。

2、乙方驻场保安人员必须统一着装，戴工牌，保持仪容仪表整洁，严格遵守甲方的各项规章管理制度，服从甲方管理人员的管理。

3、乙方工作人员由乙方依法聘用、雇佣，该工作人员的报酬，待遇及保险等由乙方承担及交纳，与甲方无关。

4、乙方工

作人员的所有行为，均视为乙方的行为，由乙方承担责任，与甲方无关。

5、乙方必须对保安人员提供安全培训及教育，树立其自我保护意识，以确保警卫工作中之安全，否则一切后果，概由乙方全部承担。

6、乙方要有足够的培训及监管，使员工能正确做好保安管理工作。

7、乙方之雇员不得在管理区域口出秽言、酗酒、赌博、吸毒、打架及行为不检，并不得允许其雇员向施工方及施工人员索取利益、钱财或礼物。倘若发现，甲方授权人可勒令该雇员离开，如因此而引起之损失，乙方须全部承担责任，并赔偿损失。

8、当甲方管理者对乙方工作提出异议，而乙方认为不合理时有权向甲方管理部门提出申诉，但不允许出现拒不执行或与甲方人员发生争执的行为。

9、未经甲方书面同意，乙方不得将协议全部或任何部分转让于其他个人或单位，否则甲方有权解除本协议。

10、除协议细节外,若有未详列工作要求在协议情况下,乙方必须依甲方之要求做,以保障施工安全为原则。如有非甲方要求进行任何工作而乙方照办者甲方概不负责。

11、为乙方执行业务的需要，甲方按规定程序交给乙方的钥匙，乙方必须负责严格保管，并随时接受甲方的监督。

12、乙方人员在执行业务中所获悉的有关甲方的一切机密事项和商业秘密，绝不准向任何人泄露，否则由乙方承担相关责任。

13、本合同期间，乙方派遣的保安人员因执行本合同约定的事务与任何第三方发生纠纷，或造成他人伤亡的，均由乙方负责解决，所产生的赔偿费用，由乙方承担，与甲方无关。

第五条 不可抗力

因不可抗力无法履行本合同时，甲、乙双方可解除本合同，双方互不追究无法履行合同的责任。发生不可抗力一方应自不可抗力发生之日起10日内以书面形式通知对方。

第六条 适用法律

本协议使用xxx现行之各项法律法规及有关规定。

第七条 争议的解决

若在协议有效期间双方发生与协议的有关任何事宜或事件的任何纠纷或分歧，双方应尽量协商解决，若未能协商解决，将有关事件按《xxx仲裁法》的规定向上海仲裁委员会申请仲裁。

第八条 协议期限及合同提前解除

1、本协议期限为：由××××年×月××日至××××年×月××日止。

2、本协议期间，乙方有下列情形之一的，甲方可解除本合同，因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应负赔偿责任，且甲方无须向乙方支付报酬：

(1)乙方擅自调离保安人员的;

(2)乙方派遣的保安人员无故离岗××小时以上的;

(3)乙方派遣的保安人员不能完成本合同约定事务，经乙方撤换后，重新派遣的保安人员仍不能完成本合同约定事务的;

(4)因乙方派遣的保安人员故意或者过失给甲方造成损失的;

(5)甲方对乙方的服务水平不满意，经甲方两次告知，乙方仍不改正的;

(6)乙方从事违法犯罪活动的。

3、甲方有权提前七日通知乙方解除本合同，双方按乙方实际提供服务期限及本合同约定标准据实结算，除此之外，甲方无需向乙方承担任何补偿或赔偿责任。

第九条 其他条款

1、本协议一式肆份，甲、乙双方各执贰份。

2、本协议自双方签字盖章之日起正式生效。

3、附件作为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。修改“保安人员工作要求”(详见附件二)并不足以使本协议归于无效，倘甲方提出合理要求增删“保安人员工作要求”之项目时，本合同之服务价格不予变更。

4、本协议如有未尽事宜或任何修改，需经甲、乙双方协商确定后，以书面形式签订补充协议。

5、如果在本协议期限届满之后，双方有意续签服务合同，则需在本合同终止日期之前一个月向对方提出续签意向书，否则，合同期满，甲、乙双方均有权与其它公司另行签订服务合同。

6、双方联系人名单及联系方式详见附件三。

甲方：上海××开发有限公司 乙方：上海××物业管理有限公司

法定代表人： 法定代表人：

(委托代表) (委托代表)

开户名称： 开户名称：

开户行： 开户行：

帐号： 帐号：

年 月 日 年 月 日

保安服务合同范本 篇四

甲方（简称甲方）：__________________________________

乙方（简称乙方）：__________________________________

为了搞好甲方内部安全防范工作，以维护正常工作、生活秩序，甲方愿意聘请乙方保安为其服务，现双方签订如下协议：

第一条、聘用期限

本合同为有期限的聘用合同。合同期从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，共计_____日。

第二条、工作内容

1、甲方聘用乙方进行安保、环卫工作，具体任务或职责为：

（1）必须坚守岗位。

（2）每天按时开门、关门，定时在公司场地进行巡查。

（3）对各类危险物品的控制。

（4）负责对外来人员的询问登记，严谨闲杂、不明身份的人员进入。

（5）认真履行职责确保场地车辆的安全。

2、乙方应认真履行甲方制定的岗位职责，按时、按质、按量完成其本职工作；未经甲方书面许可，乙方不得在其他单位兼职。

第三条、工作纪律

1、甲方应建立健全内部规章制度和工作规范。内部规章制度和工作规范不得违背法律、法规、规章和政策。

2、乙方应严格遵守各项法律、法规、规章、政策和甲方制定的内部规章和行为规范，服从甲方的领导、管理和教育，积极工作、履行岗位职责，完成本职工作任务。

第四条、薪资报酬

1、乙方按照甲方规定完成工作任务的，甲方必须按时足额支付乙方的工资报酬，不得克扣、拖欠工资。

2、甲方支付乙方的工资，根椐国家、省、市规定的工资制度，按学校制定的有关工资方案执行。

3、乙方的基本工资标准按当地的标准执行。但不享受有关福利、津贴、奖金。

4、乙方平常加班，甲方按每月工资标准折算给予乙方加班工资。

第五条、甲方职责

1、为乙方提供良好的工作环境，配足配齐工作用具。

2、按时发放工资，不得拖欠。

3、为乙方提供必要的劳动保护设施设备。

第六条、乙方职责

1、必须服从甲方的工作安排。遵纪守法，礼貌待人，热情服务，坚持原则，恪尽职守，细心工作，不擅自离岗，不无故请人代班，不迟到，不早退。

2、执行勤务时，必须着装统一保安服装，佩戴统一保安标志，并持有保安人员工作证件。

2、工作时间：每天上午6：30——12：00，下午13：30——18：00，星期天休息。工作时间若需调整，双方共同协商。

3、必须做好每日值班记录，来客必须登记。接待来客要热情、大方、礼貌，并问清来意。

4、做好门前三包工作，始终保持门口周围的清洁，门口严禁停放车辆和摆摊设点。如有不法人员进行捣乱、破坏，要及时打电话报告公安机关。

第七条、合同的变更、终止和解除

1、聘用合同的变更

（1）订立合同所依据的法律法规发生变化，合同应变更相关内容；

（2）由于不可抗拒力使合同无法履行的，可变更合同的相关内容或终止合同；

（3）因乙方身体原因发生重大变化，在医疗期满后不能胜任工作或者订立合同时依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的，经双方协商可以变更合同内容或终止合同。

2、聘用合同的终止

合同期满，甲、乙双方劳动关系终止。

3、聘用合同的解除

（1）经双方协商一致，本合同可以解除；

（2）乙方有下列情形的，甲方有权单方解除本合同：

1）乙方严重违纪，受到纪律处分或被追究刑事责任的；

2）乙方未经甲方同意，同时与其他用人单位建立劳动关系；。

3）乙方年度工作考核不合格的。

（3）在聘用期间，乙方有下列情形之一的，甲方可以解除本合同，并提前三十日以书面形式通知乙方：

1）乙方患病或非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作的；

2）乙方不能胜任本职工作，通过培训仍不能胜任的。

（4）若甲方未按合同约定支付工资报酬，乙方可以告知甲方解除本合同。

（5）其他有关解除聘用合同的情形，按照《xxx劳动合同法》等有关法律法规的规定执行。

第八条、争议纠纷解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第___________种方式解决：

1、提交___________仲裁委员会仲裁；

2、依法向人民法院起诉。

第九条、其他约定

1、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2、本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

3、本合同自甲乙双方签字盖章后生效。

甲方签字（章）：___________乙方签字（章）：___________

_______年______月______日_______年______月______日

签约地点：_______________签约地点：_______________

保安服务合同范本 篇五

甲方(聘用单位)

乙方(受聘人员)

法定代表人：居民身份证号码：

甲方因安全工作需要，决定聘用乙方担任学校安全保卫工作。根据《xxx合同法》及相关规定，经甲乙双方平等自愿协商一致，特签订本合同。

一、保安人员的工作职责

1、保安人员必须服从校方提出的安全保卫要求和门卫管理制度。

2、保安人员应树立高度责任感，对学校安全保卫负责。坚持预防为主的方针，加强门卫管理，把事故消灭在萌芽状态之中。

3、保安人员要认真做好守护目标的防火、防盗、防暴，负责校内师生人身财产安全，如发生案件应立即报告110，保护好现场，维护好现场秩序。

4、保安人员实行24小时值班制度，作好值班记录。地点在校保安值班室。

5、保安人员必须对校内重点要害部位进行巡查，做好防盗及其它安全工作。

6、保安人员要本着对学校安全负责的精神，按学校规定，定时开关校大门，上课或课间休息时间，无特殊情况，不得让学生随便进出校门。若学生请假提前离校的，必须持有学校专用的请假单，并附有领导批准。否则一律不得放行，杜绝发生因学生逃学而在校外发生的安全事故。发现学生通过非正常途径离开学校应及时劝阻、教育，并立即报告。

7、保安人员对未佩戴校卡学生有权不让其进入校园。上课时间因迟到要进入校园的学生，必须在确认学生身份后才可进入，并做好登记工作。对穿拖鞋、染发、衣冠不整、穿奇装异服进入校园的学生应及时加以制止，劝其立即纠正或通过班主任要求学生限时纠正。

8、非学校师生原则上不得进入学校。外来人员来访确需进入者，按要求填写好登记表方可进入校内。

9、保安人员在学生入校前30分钟前开启校门，上课铃响后全关闭。放学时应按时开启校门，30分钟后关闭。校门开启后须离开值班室站立值勤，看护学生进出学校。

10、在上学、放学时段，保安人员有责任维护好校门口环境秩序，禁止闲杂人员在校门口周围逗留大声喧哗。对在校门聚众吵闹影响学校教育秩序的现象，应予劝阻，对严重影响学校教育教学秩序的，有责任报告110，并协助110处理有关事情。禁止在校门口摆摊设点，禁止客运车辆在校门口候客及其它任何车辆(自行车)无故乱停乱放，保证校大门口的畅通无阻。校门口，交通堵塞时，应及时疏导。发现学校门口学生之间打架斗殴现象及时阻止并上报有关领导。

1、保安人员应禁止任何外来车辆进入校内。确实因工作或其它需要，经学校领导同意，验证许可做好车牌登记后，方可进校。

2、保安人员应认真完成学校交办的临时任务。

二、保安人员的工作报酬。

乙方按照甲方规定完成工作任务的，甲方必须足额支付乙方的工资报酬。

三、出现以下情形，甲方有权解聘合同，并通过合法途径追究相关责任

1、辱骂殴打教师学生造成恶劣影响。

2、工作失职造成守护目标损失。

3、工作散漫、不负责且屡教不改。

4、当班期间擅自离岗。

5、邀约他人在保安室酗酒、打牌等。

6、工作期间不履行学校规章制度的。

四、本合同有效期________年。在合同到期前____日，双方如愿意，应重新签订合同

五、本合同未尽事宜由双方协商解决。

六、本合同一式两份。甲乙双方各执一份。从签订之日生效。

甲方(公章)_________

乙方(公章)_________

法定代表人(签字)_________

法定代表人(签字)_________

________年____月____日

________年____月____日

保安服务合同范本 篇六

聘用单位( 甲方 ):

受聘单位( 乙方 ):

根据《xxx合同法》和国家有关法律、法规 , 甲乙双方经平等协商 , 自愿签订本合同。

一、保安服务内容

第一条: 甲方聘用乙方保安员 , 对双方确认的目标、区域实施安全保卫 , 做好防火、防盗、防破坏工作 , 防止侵害甲方财产安全 , 维护甲方的正常生产、工作秩序。

第二条: 乙方所派遣保安员的具体执勤岗位、职责范围和勤务安排 , 由甲乙双方在法律、法规允许的范围内协商确定 , 作为本合同的附件。

二、聘用保安员数量、服务期限和服务地点

第三条: 甲方聘用乙方保安员 名。

第四条: 服务期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

第五条: 服务地点在:

三、工作时间和休假安排

第六条: 保安员实行六小时工作制 ( 不含节假日 ), 每周工作不超过四十小时 , 每月休假天数按国家有关规定执行。若甲方需要保安员加班 , 一般不得超过《xxx劳动法》关于加班时间规定 , 并依法支付加班加时工资或安排同等时间补休。

第七条: 按劳动法规定:“ 劳动者连续工作一年以上 , 享受带薪休假。用人单位必须遵守国家有关工作时间和法定节假日的规定 , 确保劳动者享有休息、休假权 , 不得随意延迟时间。” 根据国家有关法律规定 , 甲方应保证保安员带薪年休假。如果由于甲方聘请保安员人数不足确实需要补人 ( 替班 ), 甲方应另付应补人数的费用。

四、服务费标准及付款方式

第八条: 保安员服务费每人每月 元 , 人每月合计 元(大写: 人民币 )，其中，人员工资等每人每月 元，服务费 元。

第九条: 保安服务费实行 预付制。支付日期 。

第十条: 节假日和加班时工资的支付标准 , 按《xxx劳动法》有关规定执行。月底结算 , 甲方于次月五日前支付。

第十一条: 甲方每年向乙方支付保安员的工伤和大病医疗保险费每人 元 , 人合计 元 ( 大写:人民币 ) 每年首次支付服务费时付清当年保险费 , 不满一年的按月计算 , 由乙方负责向保险公司投保。遇有特殊情况 , 甲方指派保安员从事合同约定范围之外工作的 , 由此造成人员伤亡的法律责任和经济损失由甲方承担 , 其经济赔偿不在本条第一款保险赔付范围内。

第十二条: 甲方服务地点在五环以外的 , 甲方向乙方支付交通补助费每人每月 元 ,每月合计 元 ( 大写: 人民币 )。

五、双方的权利和义务

( 一 ) 甲方的权利和义务

第十三条: 甲方有权对保安员的工作进行监督、检查和具体指导 , 有权要求乙方调换不适合在甲方工作的保安员。

第十四条: 因乙方保安员失职造成甲方财产损失 , 甲方有权依据有关部门出具的证明要求赔偿。乙方保安员是否失职 , 由甲乙双方确认 , 并协商解决。

第十五条: 甲方应为保安员提供必要的工作、生活条件 , 提供保安员的食宿。因特殊情况下不能提供食宿的 , 应支付每人每月食宿 元， 人合计每月 元 ( 大写: 人民币 )。

第十六条: 甲方应尊重保安员的工作 , 对保安员履行职责的行为予以支持、配合。

第十七条: 甲方负责处理保安员在执勤中与甲方人员及进入执勤区域的外来人员发生的争执。

( 二 )乙方的权力和义务

第十八条: 乙方对保安服务范围内的安全隐患有权向甲方提出改进意见 , 甲方应认真研究解决。甲方未采取有效措施造成的经济损失 , 乙方不承担责任。

第十九条: 乙方有权拒绝承担合同范围以外的职责任务。

第二十条: 乙方负责支付保安员的工资和福利费用 , 按照规定提供保安人员必备的执勤装备。

第二十一条: 乙方负责保安员的思想教育、业务培训等日常管理和保安员违纪问题的处理。

第二十二条: 乙方应及时撤换甲方认为不称职的保安员。

六、合同的变更、解除、终止和续订。

第二十三条: 甲乙双方经协商可以变更本合同。

第二十四条: 一方因自身原因不能继续履行合同时 , 应及时通知对方 , 并承担相应的违约责任。违约金数额为所聘用保安员总数 人一个月的服务费 元 ( 大写 : 人民币 )。

第二十五条: 本合同期满甲方如终止合同，甲方须提前一个月书面通知乙方，如不提前一个月书面通知乙方，则本合同自动续延一年。

七、违约责任

第二十六条: 在合同有效期内 , 任何一方单方解除合同 , 应承担违约责任 , 向对方支付违约金。违约金计算按照第二十四条规定。双方解除合同需提前一个月通知对方。

第二十七条: 甲方迟延支付服务费和加班加时工资 , 每迟延一日 , 应按迟延支付部分的千分之二向乙方支付滞纳金。甲方迟延支付服务费超过一个月 , 乙方有权解除合同 , 并要求甲方承担责任 , 支付违约金。

八、争议的解决

第二十八条: 在合同履行中如发生争议 , 由双方协商解决 , 协商不成的 , 可以向合同仲裁机关申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

九、其他

第二十九条: 未尽事宜由双方依法另行协商。

第三十条: 本合同一式叁份 , 甲方持壹份，乙方持贰份。

第三十一条: 本合同自签订之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日