工伤结清合同范本(优秀6篇)
工伤结清合同范本 篇一
尊敬的各位合同当事人：
鉴于甲方（雇主）与乙方（劳动者）就劳动者因工受伤所产生的工伤医疗费用、伤残补偿金等问题达成一致意见，为明确双方权益，特制定本工伤结清合同。合同内容如下：
一、工伤事件描述
1. 劳动者姓名：
2. 工作岗位：
3. 工伤发生时间：
4. 工伤事故经过：
二、工伤待遇
1. 医疗费用：甲方将负责支付劳动者因工受伤所需的一切医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费等。劳动者需提供相关医疗费用的发票和相关医疗证明材料。
2. 伤残补偿金：根据劳动者的伤残程度和相关法律法规的规定，甲方将支付相应的伤残补偿金给劳动者。具体数额为_________（大写）。
三、结算方式
1. 医疗费用结算：劳动者需在获得医疗服务后，提供相关发票和医疗证明材料给甲方。甲方将在收到相关材料后的三个工作日内将医疗费用结算给劳动者。
2. 伤残补偿金结算：劳动者需提供相关伤残认定证明和相关医疗证明材料。甲方将在收到相关材料后的五个工作日内将伤残补偿金结算给劳动者。
四、保密条款
双方同意对于本合同之内容及涉及到的工伤事件保守秘密，不得向任何第三方披露。如因违反此保密条款造成的损失，违约方将承担相应的法律责任。
五、其他事项
1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。
2. 对于本合同的争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本合同自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
甲方（雇主）： 乙方（劳动者）：
日期： 日期：
工伤结清合同范本 篇二
尊敬的各位合同当事人：
鉴于甲方（雇主）与乙方（劳动者）就劳动者因工受伤所产生的工伤医疗费用、伤残补偿金等问题达成一致意见，为明确双方权益，特制定本工伤结清合同。合同内容如下：
一、工伤事件描述
1. 劳动者姓名：
2. 工作岗位：
3. 工伤发生时间：
4. 工伤事故经过：
二、工伤待遇
1. 医疗费用：甲方将负责支付劳动者因工受伤所需的一切医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费等。劳动者需提供相关医疗费用的发票和相关医疗证明材料。
2. 伤残补偿金：根据劳动者的伤残程度和相关法律法规的规定，甲方将支付相应的伤残补偿金给劳动者。具体数额为_________（大写）。
三、结算方式
1. 医疗费用结算：劳动者需在获得医疗服务后，提供相关发票和医疗证明材料给甲方。甲方将在收到相关材料后的三个工作日内将医疗费用结算给劳动者。
2. 伤残补偿金结算：劳动者需提供相关伤残认定证明和相关医疗证明材料。甲方将在收到相关材料后的五个工作日内将伤残补偿金结算给劳动者。
四、保密条款
双方同意对于本合同之内容及涉及到的工伤事件保守秘密，不得向任何第三方披露。如因违反此保密条款造成的损失，违约方将承担相应的法律责任。
五、其他事项
1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。
2. 对于本合同的争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本合同自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
甲方（雇主）： 乙方（劳动者）：
日期： 日期：
工伤结清合同范本 篇三
甲方：
乙方：
乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：
一、20____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币____万元整(￥____元)。
二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。
三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。
四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。
五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。
六、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。
甲方：
乙方：
乙方保证人：
见证单位：
见证律师：
执业证号：
工伤结清合同范本 篇四
甲方单位：
乙方员工： __________________号：
乙方于20____年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据xxx《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20____年 09 月24 日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
甲方盖章： 乙方手印签字：
日期： 20____年09月24 日 日期：20____ 年 09 月 24日
工伤结清合同范本 篇五
甲方：
性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：
家庭住址： 电话：
乙方：
住所地：
法人代表：
鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，
工伤一次性赔偿协议书
。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整，
甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;20xx年8月31日前付人民币 ;余款人民币 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： 。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤结清合同范本 篇六
甲方(单位)：____________限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：____，男，____岁，住成都市____，身份证号：
乙方于20____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：)。
3、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元(大写：)，余款人民币____元(大写：)于____付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
附:乙方身份证复印件
