工伤索赔申请书(优质6篇)

工伤索赔申请书 篇一

尊敬的领导：

我是贵公司的一名员工，我于今年某月某日在工作岗位上发生了一起工伤事故。在此，我向贵公司提出工伤索赔申请，希望能够得到合理的赔偿。

事故发生时，我正按照公司的工作安排在生产车间进行操作。由于机器设备的故障，导致我不慎受伤，右手臂严重受损，经医生诊断为骨折。由于伤势严重，我不得不接受手术治疗，并进行长期的康复训练。这次工伤不仅给我身体带来了极大的痛苦和困扰，也给我和家人的生活带来了巨大的压力和经济负担。

根据国家相关法律法规和贵公司的规定，我有权获得工伤保险赔偿。我特此向贵公司提出以下申请：

1. 医疗费用的赔偿：根据医疗证明和发票，我已支付了一系列的医疗费用，包括手术费、康复费、药物费等。希望贵公司能够按照相关规定，承担我所支付的医疗费用，并及时进行赔付。

2. 工伤津贴的支付：根据医生的建议，我需要在康复期间停工休息，以便尽快康复。希望贵公司能够按照国家相关规定，支付我在康复期间的工伤津贴，以减轻我和家人的生活负担。

3. 残疾赔偿金的给付：由于我右手臂的严重受损，可能会对我今后的工作和生活造成一定的影响。希望贵公司能够按照相关规定，给予我一定的残疾赔偿金，以弥补我可能因此造成的损失。

4. 心理损害赔偿金的支付：这次工伤事故给我带来了巨大的身体和心理创伤，我需要长时间的心理治疗才能恢复正常。希望贵公司能够给予我相应的心理损害赔偿金，帮助我尽快走出心理阴影，重新面对工作和生活。

以上是我对工伤索赔的申请，请贵公司尽快处理并给予答复。我相信贵公司会认真对待我的申请，依法合理地进行赔偿。同时，我也希望贵公司能够加强对工作安全的管理和维护，为员工提供一个安全、健康的工作环境。

再次感谢贵公司的支持和关心！

此致

敬礼

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

工伤索赔申请书 篇二

尊敬的领导：

我是贵公司的一名员工，我于今年某月某日在工作岗位上遭遇了一起工伤事故。在此，我向贵公司提交工伤索赔申请，希望能够得到公正的赔偿。

事故发生时，我正在执行公司的工作任务，由于工作环境存在安全隐患，我不慎受伤。经医生诊断，我左腿受到严重损伤，需要进行手术治疗和长期的康复。这次工伤给我带来了巨大的身体和经济损失，也给我和家人的生活带来了沉重的负担。

根据国家法律法规和贵公司的规定，我有权获得工伤保险赔偿。因此，我特此向贵公司提出以下申请：

1. 医疗费用的赔偿：根据医疗证明和发票，我已支付了大量的医疗费用，包括手术费、康复费、药物费等。希望贵公司能够按照相关规定，承担我所支付的医疗费用，并及时进行赔付。

2. 工伤津贴的支付：由于伤势严重，我需要在康复期间停工休息，以便尽快康复。希望贵公司能够按照国家相关规定，支付我在康复期间的工伤津贴，以减轻我和家人的生活负担。

3. 残疾赔偿金的给付：由于我的左腿受到严重损伤，可能会对我的工作和生活产生一定的影响。希望贵公司能够按照相关规定，给予我一定的残疾赔偿金，以弥补我可能因此遭受的损失。

4. 心理损害赔偿金的支付：这次工伤事故给我带来了巨大的身体和心理创伤，我需要长时间的心理治疗才能恢复正常。希望贵公司能够给予我相应的心理损害赔偿金，帮助我尽快走出心理阴影，重新面对工作和生活。

以上是我对工伤索赔的申请，请贵公司尽快处理并做出公正的赔偿。我相信贵公司会认真对待我的申请，依法合理地进行赔偿，并加强工作安全管理，为员工提供一个安全、健康的工作环境。

再次感谢贵公司的支持和关心！

此致

敬礼

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

工伤索赔申请书 篇三

　　甲方：___________身份证号：___________

　　乙方：___________身份证号：___________

　　乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

　　一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

　　二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

　　三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

　　四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

　　五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　____年____月____日

工伤索赔申请书 篇四

　　甲方：____________乙方：____________

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在__市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方（签字）：____________乙方（签字按手模）：____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　附：乙方身份证复印件

工伤索赔申请书 篇五

　　甲方（用人单位）：_____

　　乙方（劳动者）_____ ，身份证号：_____，电话：_____

　　根据《中华人民共和国劳动法》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第一条 _____年_____月_____日____时左右，乙方在_________做_________工作时，发生__________。经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

　　第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

　　(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

　　(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

　　(4)前述费用计人民币：_______________。

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

　　第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

　　第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

　　第七条 本协议自双方签章之日起生效。

　　第八条 本协议一式二份，用人单位执一份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

　　第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

　　第十条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

　　用人单位(盖章)：_____

　　经办人(签字)：_______

　　劳动者(签字)：_______

工伤索赔申请书 篇六

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、乙方被甲方聘为职工，________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元，共计________元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方赔偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次

性补偿人民币________元整；综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整，________日内付清。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的'权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。

　　七、本协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方不得以任何理由反悔。

　　八、本协议为本次事故一次性终结处理。

　　九、本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。

　　甲方：_____________________乙方：_____________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日