职工工伤认定申请书(经典6篇)

职工工伤认定申请书 篇一

尊敬的工伤认定委员会：

我是某公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了一起工伤事故。根据国家有关法律法规的规定，我特此向贵委员会提出工伤认定申请。

事发当天，我正在工作岗位上执行公司下达的任务。突然间，由于机器故障，一块重物从高空坠落，砸中了我的头部。我当时感到剧痛，并立即失去了意识。事后，我被紧急送往医院进行治疗，并经过一系列的检查和治疗。

根据医院的诊断结果，我所遭受的头部受伤属于工伤范畴。我在事故中受伤后，经历了长时间的恢复期，并且目前仍然存在一些后遗症，比如头痛、记忆力减退等。这些症状不仅严重影响了我的身体健康和生活质量，还对我的工作能力和职业发展造成了很大的困扰。

根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十九条和《工伤保险条例》第十三条，我有权申请工伤认定，并享受工伤保险的相关待遇。因此，我特此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正、合理的待遇。

在此，我提供了以下相关材料作为证据支持：

1. 医院的诊断证明书，其中详细说明了我的伤情和治疗情况；

2. 医疗费用发票和缴费证明，以证明我经历了一系列的治疗过程，并支付了相应的医疗费用；

3. 公司的工伤事故报告，其中描述了事故的发生经过和我的受伤情况；

4. 相关的证人证言，他们可以证明事故的真实性和我的受伤情况。

我诚挚地希望贵委员会能够认真审查我的申请，并根据相关法律法规和证据，做出公正的工伤认定决定。我期待能够得到应有的赔偿和待遇，以便尽快恢复身体，重新投入工作。

再次感谢贵委员会的关注和支持！

此致

敬礼

职工工伤认定申请人：XXX

日期：XXX

职工工伤认定申请书 篇二

尊敬的工伤认定委员会：

我是某公司的一名职工，我在工作中遭受了一起工伤事故。根据国家有关法律法规的规定，我特此向贵委员会提交工伤认定申请。

事发当天，我正在工作岗位上执行公司下达的任务。突然间，由于机器故障，一块重物从高空坠落，砸中了我的脚部。我当时感到剧痛，并立即倒地。事后，我被紧急送往医院进行治疗，并经过一系列的检查和治疗。

根据医院的诊断结果，我所遭受的脚部受伤属于工伤范畴。我在事故中受伤后，经历了长时间的恢复期，并且目前仍然存在一些后遗症，比如行走困难、疼痛等。这些症状不仅严重影响了我的身体健康和生活质量，还对我的工作能力和职业发展造成了很大的困扰。

根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十九条和《工伤保险条例》第十三条，我有权申请工伤认定，并享受工伤保险的相关待遇。因此，我特此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正、合理的待遇。

在此，我提供了以下相关材料作为证据支持：

1. 医院的诊断证明书，其中详细说明了我的伤情和治疗情况；

2. 医疗费用发票和缴费证明，以证明我经历了一系列的治疗过程，并支付了相应的医疗费用；

3. 公司的工伤事故报告，其中描述了事故的发生经过和我的受伤情况；

4. 相关的证人证言，他们可以证明事故的真实性和我的受伤情况。

我诚挚地希望贵委员会能够认真审查我的申请，并根据相关法律法规和证据，做出公正的工伤认定决定。希望能够得到应有的赔偿和待遇，以便尽快恢复身体，重新投入工作。

再次感谢贵委员会的关注和支持！

此致

敬礼

职工工伤认定申请人：XXX

日期：XXX

职工工伤认定申请书 篇三

　　单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

　　工伤人员姓名：

　　事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

　　事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

　　《工伤保险条例》第十七条规定：

　　1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

　　内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

　　2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

　　此致

XX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

职工工伤认定申请书 篇四

市劳动局领导：

　　我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　妥否，请批复!

　　申请人：

　　申请日期：

职工工伤认定申请书 篇五

　　申请人：

　　刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。

　　被申请人：

　　襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

　　胡XX，任党总支书记、所长职务

　　联系电话：3605147

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

　　此致

　　申请人(签字)：刘XX

　　年 月 日

　　通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的`，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。

职工工伤认定申请书 篇六

　　申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx职务

　　联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　xx市劳动保险部门

　　申请人：xxx