学生家庭经济困难证明空白表格

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学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前
户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业
学校 个人
特长 孤 儿

□是□否 残疾 □是□否 单亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 （元），

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。学生本学年已获资助情况
，

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《学生家庭经济困难证明空白表格》()。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 　　注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。
　　2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写.