职工工伤认定书范文共6篇(精选3篇)
职工工伤认定书范文共6篇 篇一
标题：劳动者工伤认定书范文及填写要点
一、劳动者工伤认定书范文
劳动者工伤认定书
工伤认定书编号：（填写工伤认定书的编号）
工伤发生地点：（填写工伤发生的具体地点）
工伤发生时间：（填写工伤发生的具体时间）
被认定人：（填写劳动者的姓名、性别、年龄等基本信息）
工伤发生经过：（详细描述工伤发生的经过，包括事故发生的原因、过程等）
工伤认定原因：（根据工伤发生经过，判断工伤的认定原因，如工作岗位存在安全隐患、操作不当等）
工伤认定依据：（根据相关法律法规、规章制度等，列举认定工伤的依据）
工伤认定结果：（明确工伤的认定结果，如确认为工伤、认定为非工伤等）
二、填写要点
1. 工伤发生地点和时间：准确填写工伤发生的地点和时间，确保工伤认定的准确性。
2. 工伤发生经过：详细描述工伤发生的经过，包括事故发生的原因、过程等，以便工伤认定机构进行认定。
3. 工伤认定原因：根据工伤发生经过，判断工伤的认定原因，如工作岗位存在安全隐患、操作不当等，提供充分的证据支持。
4. 工伤认定依据：列举认定工伤的依据，包括相关法律法规、规章制度等，提供合理的依据支持工伤认定。
5. 工伤认定结果：明确工伤的认定结果，如确认为工伤、认定为非工伤等，确保工伤认定的公正性和准确性。
填写劳动者工伤认定书时，应注意以上要点，确保填写的内容准确完整。同时，需要提供相关的证据材料，如工伤发生地点的照片、工伤发生经过的证人证言等，以便工伤认定机构进行认定。劳动者工伤认定书的填写和认定结果对劳动者的工伤赔偿和医疗保障具有重要意义，因此务必认真对待，确保工伤认定的公正性和准确性。
职工工伤认定书范文共6篇 篇二
标题：劳动者工伤认定书范文及填写注意事项
一、劳动者工伤认定书范文
劳动者工伤认定书
工伤认定书编号：（填写工伤认定书的编号）
工伤发生地点：（填写工伤发生的具体地点）
工伤发生时间：（填写工伤发生的具体时间）
被认定人：（填写劳动者的姓名、性别、年龄等基本信息）
工伤发生经过：（详细描述工伤发生的经过，包括事故发生的原因、过程等）
工伤认定原因：（根据工伤发生经过，判断工伤的认定原因，如工作岗位存在安全隐患、操作不当等）
工伤认定依据：（根据相关法律法规、规章制度等，列举认定工伤的依据）
工伤认定结果：（明确工伤的认定结果，如确认为工伤、认定为非工伤等）
二、填写注意事项
1. 准确填写信息：在填写劳动者工伤认定书时，要确保填写的信息准确无误，特别是工伤发生地点、时间和被认定人的基本信息。
2. 详细描述工伤经过：在工伤发生经过中，应详细描述工伤发生的原因、过程等，以便工伤认定机构进行认定。
3. 提供充分证据：为了支持工伤认定的准确性，应提供相关的证据材料，如工伤发生地点的照片、工伤发生经过的证人证言等。
4. 依法依规认定工伤：在工伤认定依据中，要根据相关法律法规、规章制度等，列举认定工伤的依据，确保工伤认定的合法性。
5. 公正认定工伤结果：工伤认定结果应明确，确保工伤的认定公正准确，以保障劳动者的合法权益。
填写劳动者工伤认定书时，应注意以上填写注意事项，确保工伤认定的准确性和公正性。工伤认定对劳动者的工伤赔偿和医疗保障具有重要意义，因此在填写和认定过程中，务必认真对待，确保工伤认定的公正性和准确性。
职工工伤认定书范文共6篇 篇三
职工工伤认定书范文 第一篇
申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx
被申请人法定代表人：x
定代表人：xx
职务：xx
地址：xx
电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
职工工伤认定书范文 第二篇
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
职工工伤认定书范文 第三篇
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
职工工伤认定书范文 第四篇
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
职工工伤认定书范文 第五篇
上诉人(原审原告)铭扬(厦门)印刷包装有限公司(以下简称铭扬公司)。法定代表人姚光义，总经理。委托代理人张霖清，福建法正联盟律师事务所律师。委托代理人张雪玲，福建法正联盟律师事务所实习律师。被上诉人(原审被告)厦门市人民政府，法定代表人刘赐贵，市长。委托代理人贾国先、林双华，被上诉人(原审第三人)孔德成。委托代理人李小军，北京市中银律师事务所厦门分所律师。上诉人铭扬公司因诉厦门市人民政府工伤认定行政复议一案，不服厦门市中级人民法院厦行初字第3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：年2月27日14时30分许，孔德成在铭扬公司工作时右手被机器割伤，经厦门鹭海医院诊断为右手1-5指离断伤。年12月25日，孔德成申请厦门市劳动争议仲裁委员会劳动仲裁。年2月25日，厦门市劳动争议仲裁委员会作出厦劳仲案0394号裁决，认定孔德成与铭扬公司自年12月起至今存在劳动关系。铭扬公司不服仲裁裁决，提起民事诉讼。年6月9日，厦门市同安区人民法院作出同民初字第1703号民事判决，判决驳回铭扬公司的诉讼请求。铭扬公司不服，提起上诉。年9月30日，厦门市中级人民法院作出厦民终字第2395号民事判决，驳回铭扬公司的上诉，维持一审判决。年11月9日，孔德成向厦门市劳动和社会保障局申请工伤认定，同年12月30日，厦门市劳动和社会保障局作出第06007号《不予受理决定书》，认定孔德成受伤至提出申请时已超过一年的时间，根据《工伤保险条例》第十七条及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》第十九条第一项规定，对孔德成的工伤认定申请不予受理。年2月8日，孔德成向厦门市人民政府申请行政复议。年4月7日，厦门市人民政府作出厦府行复9号行政复议决定，决定撤销厦门市劳动和社会保障局第06007号《不予受理决定书》，并责令厦门市劳动和社会保障局在收到行政复议决定之日起60日内依法重新处理。
签名：
日期：年 月 日
职工工伤认定书范文 第六篇
申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。
委托代理人：××,中国××银行××市支行组织人事部经理。
委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。
被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号)，向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
事实及理由：
申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼(××行××市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情
××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。
综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
××区人民政府
签名：
日期：年 月 日
