医保救助申请表范文优选6篇(优选3篇)
医保救助申请表范文优选6篇
篇一：医保救助申请表范文优选6篇
第一篇内容
申请人信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
通讯地址：XXXXXX街道XX号
家庭成员信息：
1. 姓名：张三妻子
关系：配偶
年龄：42岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
2. 姓名：张三子女
关系：子女
年龄：10岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
医疗费用信息：
就诊医院：XX医院
就诊科室：XX科室
就诊时间：XXXX年XX月XX日
疾病诊断：XXXX疾病
医疗费用总额：XXXX元
申请理由：
我患有XXXX疾病，经医院诊断需要进行XXXX治疗。由于我家庭经济困难，无法承担如此高额的医疗费用。希望能够得到医保救助，减轻我和家人的负担。
申请材料清单：
1. 本人身份证复印件
2. 家庭成员身份证复印件
3. 就诊医院诊断证明原件及复印件
4. 就诊医院发票原件及复印件
5. 社区居委会或村委会出具的家庭经济困难证明原件及复印件
6. 其他相关证明材料
申请人签字：（签字）
日期：XXXX年XX月XX日
备注：请将申请表及相关材料寄送至相关医保救助机构办理。
篇二：医保救助申请表范文优选6篇
第二篇内容
申请人信息：
姓名：李四
性别：女
年龄：60岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
通讯地址：XXXXXX街道XX号
家庭成员信息：
1. 姓名：李四丈夫
关系：配偶
年龄：62岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
2. 姓名：李四女儿
关系：子女
年龄：35岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
医疗费用信息：
就诊医院：XX医院
就诊科室：XX科室
就诊时间：XXXX年XX月XX日
疾病诊断：XXXX疾病
医疗费用总额：XXXX元
申请理由：
我患有XXXX疾病，需要进行XXXX治疗。由于我家庭经济状况困难，无法承担如此高额的医疗费用。希望能够得到医保救助，减轻我和家人的负担。
申请材料清单：
1. 本人身份证复印件
2. 家庭成员身份证复印件
3. 就诊医院诊断证明原件及复印件
4. 就诊医院发票原件及复印件
5. 社区居委会或村委会出具的家庭经济困难证明原件及复印件
6. 其他相关证明材料
申请人签字：（签字）
日期：XXXX年XX月XX日
备注：请将申请表及相关材料寄送至相关医保救助机构办理。
医保救助申请表范文优选6篇 篇三
医保救助申请表范文 第一篇
xx乡民政办：
我叫张xx，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一齐生活，现两人年老体衰，均有病缠身。
我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动本事和生活自理本事。几年来一向四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮忙下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。
恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销。
敬礼！
申请人
20xx年4月18日
医保救助申请表范文 第二篇
xx县民政部门：
我叫...，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。
医生提议，中药治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情景，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
敬礼！
申请人：xxx
申请时间：x年x月x日
医保救助申请表范文 第三篇
xx民政部门：
我叫...，现年23岁;身份证....家住XX县、新沟镇、交通村五组。
我在20xx年2月15日因做xx手术住进了XX县人民医院，先后将近花去医疗费xx元。手术后效果太差，需要在次治疗。此刻都20xx年7月2号了。情景没有改善。每一天睡觉堵一边鼻子。导致睡眠十分不好。第2天人没精神。浑身乏力。只想睡觉。却睡不着。我是家里的主要劳动力。我不能从事体力劳动，劳动会心口痛。体力难以恢复。我还很年轻。还有很多路要走。一时之间，出现前所未有的困境，生活没有了着落。父母都是农村人没读过什么书。母亲无劳动本事无经济来源。患有子宫肌瘤。糖尿病7年了。不能手术。没话语权。经济大权在父亲手上。实在无法沟通。可能是经历了太多是是非非。不相信任何人。我虽然是他儿子。却形同陌路。更不可能从他那拿到一分钱。家族过敏性体质。从小怕冷。一冷就流鼻涕。从小过冬衣服就没穿暖和过。经济权在父亲手上。他不给钱。你拿什么买衣服。这病不会要命。却是让我生不如死。。望被救助为谢!
此致，
敬礼!
申请人：
日期：xx年xx月xx日
医保救助申请表范文 第四篇
尊敬的xxxxx领导：
您好!
我叫xxx，现年xxx岁，家住xxxxxxxxxxx院内。本人下岗多年，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。
我的家庭是一个三口之家：丈夫、孩子还有我。我下岗后因年龄大，没有多少文化、没有本钱，又没有一技之长，加上身体也不好，只能干一些低收入的活;孩子xxxx，xxx岁，身体也不好，经常看病吃药，现在xxxxxxx上中学。由于现在社保基金数比例越来越高，所申请的社保金补贴也一直没有批，所以我每月微薄的收入，交了养老金和医保后就所剩无几。
现在的物价特别高，压得我们喘不过气。家庭的艰辛深刻影响着我们的健康和未来。全家人的生活十分拮据，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我听说我们的.这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，特申请贫困救济补助。我有理由相信党和政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。恳请批准为盼。
敬礼!
xxx
20xx年x月x日
医保救助申请表范文 第五篇
申请人：李xx、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19xx年9月参加教育教学工作，此刻在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。
申请事由：本人于20xx年2月6日因患脑出血疾病，经抢救治疗现已脱离生命危险。可是不能行动，失去语言表达功能，生活本事完全丧失，现瘫痪在床。需请求上级予以经济援助，继续进行治疗。
我20xx年2月6日晚上，突然患病，当晚即到南召县人民医院抢救，经院方抢救一天仍未脱离危险，后诊断为脑出血。因县医院条件限制不能手术，之后急转南阳市中心医院。在市医院对我进行开颅手术治疗，昏迷长达三十多天，多次手术后效果较好，把我从死神的手中夺了回来，家人、亲属及单位同事万分高兴。在市医院治疗期间，医疗费用高达8万余元。
此刻，因家庭经济条件有限不能继续住院治疗，现离院回家做后续的康复治疗，每一天的医疗费用还高达200多元。由于生活不能自理，需有家人专业在家护理，妻子现年58岁，身患多种疾病，护理工作完全由打工的儿子承担。治疗费用仅靠微薄的工资及亲属的资助难以承担。为此，特申请上级给予救助，使我这位老教师的生命得以延续。
本人为党工作已达三四十年，并且兢兢业业，乐为人师，无怨无悔。在我即将告别教坛的前夕，却病魔缠身，倍感痛心和绝望。若能得到上级救助，家人及同事将万分感激。我将和我的家人以一种知恩报恩之心配合治疗，尽快恢复健康，以余热回报社会。
特此申请。
申请人：xxx
20xx年10月16日
医保救助申请表范文 第六篇
尊敬的领导：
你好！
我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。此刻生活举步维艰。
我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一向靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时光打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的状况下，期望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期盼着您的佳音。
敬礼！
申请人：xxx
xx年xx月xx日
