拒绝赔偿说明书范文精选14篇【精简3篇】
拒绝赔偿说明书范文精选14篇 篇一
标题：拒绝赔偿说明书范文精选14篇 篇一
尊敬的客户：
感谢您选择我们公司的产品/服务，并对您遭遇的问题表示诚挚的歉意。关于您提出的赔偿要求，经过我们的认真考虑和分析，我们很遗憾地通知您，我们无法给予您所要求的赔偿。
首先，我们非常重视客户的利益和满意度，我们始终以提供高品质的产品和优质的服务为目标。然而，在本次事故中，我们认为您提出的赔偿要求并不属于我们的责任范围内。
其次，根据我们的调查和分析，我们发现此次事故的发生并非由我们公司的产品/服务质量或操作失误导致。我们公司一直以来严格遵守产品质量标准，并采取了一系列的措施来确保产品的安全性和可靠性。我们深感遗憾，但我们不能接受您的赔偿要求。
最后，我们理解您在遭受损失后的不满和失望，我们会继续努力提供更好的产品和服务，以确保类似事件的不再发生。同时，我们也愿意与您一起探讨其他解决方案，以满足您的需求和期望。
再次，我们对造成的不便表示诚挚的歉意，并希望您能够理解我们的立场。如果您对我们的决定有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。我们将竭诚为您解答并解决您的问题。
祝您生活愉快！
此致
敬礼
您诚挚的
XX公司
拒绝赔偿说明书范文精选14篇 篇二
标题：拒绝赔偿说明书范文精选14篇 篇二
尊敬的客户：
您好！感谢您选择我们公司的产品/服务，并对我们公司表示信任。关于您提出的赔偿要求，我们非常重视，经过我们的认真考虑和研究，我们很抱歉地通知您，我们公司无法满足您的赔偿要求。
首先，我们对您遭受的损失表示深深的遗憾，我们一直致力于提供高品质的产品和优质的服务。然而，在本次事故中，我们公司完全按照合同约定和操作规范进行工作，并未存在任何违约或过失行为。
其次，根据我们的调查和分析，我们发现此次事故的发生并非由我们公司的产品/服务质量或操作失误导致。我们公司非常重视产品质量和用户体验，我们始终以客户的利益和满意度为出发点，并严格执行相关的质量控制标准。我们深感遗憾，但我们不能接受您的赔偿要求。
最后，我们理解您在遭受损失后的不满和失望，我们将继续加强质量管理和服务水平提升，以确保类似事件的不再发生。同时，我们也愿意与您一起探讨其他解决方案，以满足您的需求和期望。
再次，我们对给您带来的不便表示真诚的歉意，希望您能够理解我们的立场。如果您对我们的决定有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。我们将竭诚为您解答并解决您的问题。
祝您生活愉快！
此致
敬礼
您诚挚的
XX公司
拒绝赔偿说明书范文精选14篇 篇三
拒绝赔偿说明书范文 第一篇
****交警队：
于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申请人****
年***月***日***
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车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的.解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
3、责任对等或“肇事方”逃逸
对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。
拒绝赔偿说明书范文 第二篇
****交警队：
于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申请人****
年***月***日***
相关知识
受害人应当在侵权损害赔偿诉讼中提出精神损害赔偿的诉讼请求，不能在侵权诉讼之外单独提起精神损害赔偿。也就是说，赔偿权利人在起诉要求精神损害赔偿的时候，不能只有这一项诉讼请求，而应该是与其他人身损害赔偿或者财产损害赔偿并列的其中一项诉讼请求。同时，在可以选择诉讼或者违约诉讼的时候，受害人如果希望主张精神损害赔偿金并且得到支持的话，最好选择侵权诉讼。
交通事故造成的后果是否严重。在交通事故中，由于责任人并非故意，因此对精神损害赔偿的条件，法院会要求得很严格。不是所有的'精神损害，都能得到法院支持。
精神损害抚慰金赔偿的请求权，原则上不得让与或者继承，但是赔偿义务人已经以书面方式承诺金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
确定精神损害的具体赔偿数额应当合理。
现代社会人们的法律意识越来越强，但是对于法律具体条款的理解和运用，大多数人还存在一些误解。有些当事人即使仅受了一点轻微伤，也认为自己精神上受到了很大的伤害，而且精神上的伤害是无法用数额来限定的，所以，很多当事人都认为不论自己要求多少精神损害抚慰金都不为过。但实际上，法院在审判时，对精神损害的赔偿金额会根据以下几个因素来考虑：
第一，以一般人的角度来说，这个数额能否补偿受害人或其近亲属所受的精神损害，能否起到抚慰的作用。
第二，要看这个数额对于加害人来说能否直到制裁的作用，使其避免下次再犯。
第三，要看这个数额能否对加害人或者受害人所处的社会环境下的人有一般的警示作用。所以说，即使是最相类似的案件，精神损害抚慰金的数额也很有可能是不一致的。司法实践中，各地对精神损害一般都会有一个最高限额，如果有，当事人应当参照这一限额并结合自己的实际情况来提出具体的索赔数额。如果当事人一味要求超高的精神损害赔偿金，最终只会给自己造成不必要的损失。
交通事故中被告人已经受到刑事处罚的是否还在民事诉讼中赔偿精神损害抚慰金?对此各地的法院意见不一。上海的司法实践基本是认为，被告人受到了刑事处罚，在一定程度上已经对受害人精神上进行了弥补，故在民事赔偿中不再承担精神损害抚慰金的赔偿义务。
拒绝赔偿说明书范文 第三篇
甲方：*****医院
乙方：******(患者或其家属)
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
******职工平均工资： 元
******城镇居民平均生活费： 元
******城镇居民最低生活保障金： 元
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：******
...
拒绝赔偿说明书范文 第四篇
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此 致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
拒绝赔偿说明书范文 第五篇
赔偿请求人：袁xx，女，生于xxx年6月26日，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，电话：xxxxxxxxxx
赔偿请求人：梁xx，男，现年52岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，系袁xx之丈夫
赔偿请求人：梁xx，男，现年25岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，待业，系袁xx之子
赔偿请求人：袁xx，女，现年46岁，住重庆市永川区系袁xx之妹妹
赔偿请求人：袁xx，男，现年45岁，住重庆市永川区系袁xx之弟弟
被赔偿义务机关：重庆市高级人民法院， 法定代表人钱峰院长
赔偿案由：伪造证据、伪造庭审笔录、告知笔录进行枉法裁定造成直接亲属悬梁自尽的严重后果一案。
第三人：渝永电力股份有限公司，法定代表人，武建勤总经理
赔偿请求：
请求人依照《_国家赔偿法》第二条、第六条、第十条、第十一条《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第三条、第七条、第九条、第十条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第五条、第八条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十九条的规定，故要求被赔偿义务机关依法赔偿。
第一部分：国家赔偿
1、请求赔偿人身损害死亡赔偿金七十五周岁以上的按五年计算*xxx1年平均工资为35326元=( 176630 . 00元 )
2、请求赔偿人身损害期间的误工费以及护理损失费。完全丧失劳动(4年)按照xxx5年重庆市职工平均工资16630元计算/1人/4年=元
3、请求赔偿精神抚慰金 元(包括近亲属18人)
理由：
一，赔偿请求人于xxx2年7月25日，以“撤销永川市劳动和社会保障局对袁xx工伤性质认定进行协调处理中的证据不足的具体行政行为”起诉到法院，(附证据一;(xxx2)渝劳社复27号复议决定)由于承办法官余斌在庭审中，串通被告永川区劳动和社会保障局经办人王其海隐匿证据、帮助被告伪造证据约60份、伪造告知笔录和庭审笔录以至达到剥夺我诉讼权利的目的，(附证据二;(xxx2)永行初字(38)号驳回裁定书)我不服于同年10月28日立即上诉至重庆市第一中级人民法院，二审法院受理后，在明知不应下驳回裁定的情形下，却故意包庇xx审法院继续违法作出维持驳回的行政裁定，(附证据三;(xxx2)渝一中终行字第(366)号裁定书)这一驳回裁定使我完全对中级人民法院失去信任。
拒绝赔偿说明书范文 第六篇
申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
申诉人因xxxx（写明案由，即纠纷的性质）一案不服xxxx人民法院（写明原终审法院名称）xxxxx第xxx号xx判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：
请求事项：（写明提出申诉所要达到的目的）
事实和理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）
xxxx人民法院
申诉人：（签名或盖章）
xx年xx月...
拒绝赔偿说明书范文 第七篇
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。
事实和理由:
一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。
二，(2009)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[2009，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。
再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下:
1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元
2、206月9日至2009年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。
3、2008年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。
4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。
根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
拒绝赔偿说明书范文 第八篇
专利权利要求书应该怎么写
专利权，对于其权利的行使范围和方式是需要权利要求书来说明的。按我国规定，权利要求书是申请发明专利的和申请实用新型专利的必须提交的申请文件。是发明或者实用新型专利要求保护的内容，具有直接的法律效力，是申请专利的核心，也是确定专利保护范围的重要法律文件。
专利法第五十六条规定：“发明或者实用新型专利权的保护范围以其权利要求的内容为准。说明书及其附图可以用于解释权利要求。”由此可知，权利要求书是用于确定发明或实用新型专利权保护范围的法律文件。一份专利申请的主题是否属于能够授予专利权的范围，所要求保护的发明创造是否具备新颖性、创造性和实用性，专利申请是否符合单一性的规定，他人的实施行为是否侵犯了专利权，都取决于权利要求书的内容，或者与...
拒绝赔偿说明书范文 第九篇
申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致
北京市**区人民法院
申请人：王***
***年**月**日
拒绝赔偿说明书范文 第十篇
商务英语之如何要求赔偿
Dialogue 1
A: How about taking the damaged portion1 at a lower price
损坏的那部分就算便宜一点，如何
B: What kind of price did you have in mind
你说多少呢
A: I was thinking of 40% off.
打个6折吧。
B: That will probably be ok.
应该可以吧
Dialogue 2
A: We can't process your damage claim.
我们无法办理你的索赔。
B: Why not
为什么
A: You didn't note the damage on the bill of lading.
你没有在提货单上注明损坏情况。
B: I see.
这样子!
Dialogue 3
A: What about our claim
我们的赔偿怎么样啦
B: Our shipping2 manager is looking into it.
我们的货运经理正在调查这件事。
A: When will we hear something from him
什么时候会有消息呢
B: On, in just a day or two, I think.
哦，我想就这一两天吧。
Dialogue 4
A: Here is the final settlement for your claim.
你的赔偿问题终于解决了。
B: Thanks. We appreciate how fast you worked.
谢谢你们这么快就办好了。
A: We only hope we won't have this kind of problem again.
我们只是希望不会再有这样的事情发生。
B: That goes for us too.
我们也是这么希望。
扩展：商务口语：商务会议实战演练
Len Matheson is the owner of a small company that’s rapidly expanding. He’s getting advice from Mary Carlyle, a business consultant1, on developing a functional2 organizational structure to better deal with his company’s expansion.
Mary: Mr. Matheson, I’ve studied all your reports, and your company is making excellent progress.
Len: Thank you, Miss Carlyle. And please, call me Len. So, what are your recommendations for my new organizational structure
Mary: Call me Mary. First, let’s start with your operation here. You should set up separate Administrative,Clerical, Back office, and Support functions. There’s too much work for your personnel to wear more than one hat any more.
Len: Yes, they’re already overworked. But that will entail3 more Managerial functions, won’t it
Mary: That’s right, Len, and you’ll need at least two new managers for separate Marketing4 and Product Development departments.
Len: OK, Mary. What else
Mary: I think you’ll need an Executive assistant to help you deal with Corporate5 affairs. That should do it for your headquarters here, but since your business is no longer just local, I also suggest setting up a Regional office in the south.
Len: What about personnel there
Mary: You’ll need the same basic functionality as here, on a reduced scale. Product Development is only needed at HQ for now. Your regional head can manage all functions there initially6, but will probably need an assistant, also. And that’s it!
Len: Thanks for your advice, Mary. Looks like I’ll need that assistant right away to help me set all this up!
拒绝赔偿说明书范文 第十一篇
赔偿申请人：曾某某，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，某某省某某市某某镇某某村某某湾，身份证号码(略)。电话(略)。
赔偿请求人因某某市某某区人民检察院于xxx2年4月30日错误做出的刑事逮捕决定，给自己的合法权益造成了侵害，现请求赔偿。
赔偿请求
1、请求某某市某某区人民检察院为本人恢复名誉，消除不良xx响;
2、请求某某市某某区人民检察院支付本人被无罪羁押243天赔偿金44，元;
3、请求某某市某某区人民检察院支付本人精神抚慰金2万。
事实与理由
xxx3年3月29日，申请人被某某市公安局某某分局以涉嫌强奸罪刑事拘留。xxx3年4月30日被某某市某某区人民检察院批准逮捕，但因为证据不足两次退回补充侦查。xxx3年11月22日某某市某某区人民检察院以“犯罪事实不清、证据不足”依照《_刑事诉讼法》第一百七十一条第四款的规定作出不起诉决定。
最高人民法院(xxx9)赔它字第31号批复规定：“人民检察院在刑事诉讼过程中，根据刑事诉讼法第一百四十条第四款规定作出的不起诉决定，应视为对案件作出了无罪的决定。检察机关在批捕时即便有部分可以证明有罪的证据，但如果在起诉时仅凭这些证据仍不能证明犯罪嫌疑人有罪，并作出不起诉决定的，在法律上不能认定有罪，应按无罪处理。”最高人民法院(xxx8)赔它字第10号复函文件第三条规定：“因事实不清、证据不足，检察机关决定不起诉或撤销案件，不能认定犯罪嫌疑人犯罪事实，检察机关批准逮捕应视为对没有犯罪事实的人错误逮捕，依照《国家赔偿法》第十五条规定，检
这说明某某市某某区人民检察院的“存疑不起诉”决定视为申请人“无罪”，因此某某市某某区人民检察院应当根据《_国家赔偿法》第六条、第十五条、第十九条、第二十条的规定，向申请人作出赔偿。
根据最高人民检察院国家赔偿工作办公室下发《关于xxx2年度全国职工日平均工资标准的通知》，xxx3年检察机关办理刑事赔偿案件，每日赔偿金额按照xxx2年全国城镇非私营单位在岗职工日平均工资标准元计算，因此某某市某某区人民检察院应当赔偿申请人从xxx3年3月29日被刑事拘留到xxx3年11月26日被无罪释放共243天的无罪羁押损失44，元。
本人xx本是一个身体健康精明能干的人，被某某市某某区人民检察院批准逮捕后身心都受到了严重的伤害，身体大不如前，精神晃惚，名誉上也受到了不良xx响。依据《_国家赔偿法》的有关规定，特提出上述赔偿请求，恳请做出错误逮捕决定的某某市某某区人民检察院依法审查后，赔偿我遭受的损失，以保护我的合法权益。
某某市某某区人民检察院
申请人：
二Oxx年十一月二十八日
1、《不起诉决定书》
2、《释放证明书》
拒绝赔偿说明书范文 第十二篇
一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
拒绝赔偿说明书范文 第十三篇
申请人……
法定代理人（或近亲属）……
委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）
被申请机关：_______________________________________________
申请事项：_________________________________________________________________________
申请事由：_________________________________________________________________________
____________（赔偿义务机关名称）
附：1.书证______________份
2.物证______________份
3.证人证言__________份
4.证人姓名：_________
工作单位：_________
住址：_____________
拒绝赔偿说明书范文 第十四篇
大家好，我是法律快车特邀嘉宾律师曹成。
众所周知，我国解除婚姻有两种方式，一种是协议离婚，另一种是诉讼离婚。如果夫妻双方的一方不同意离婚，当事人在向法院申请起诉时，就需要提交离婚起诉状了。那么起诉状该怎么写？
首先，起诉状需要一定的书写格式。首先需要写明原被告的身份信息，一般包括姓名、性别、出生年月日、住所地及联系方式。
其次，一般案由需要写明离婚纠纷。
再次，需要写明诉讼请求，婚姻案件一般为要求离婚、子女抚养、抚养费、分割财产等。
最后，事实与理由部分需要写明婚姻情况及离婚的原因。
尾部需要写明诉讼的法院、起诉人签字及起诉时间。
需要特别注意的是，起诉书中原告与被告的的身份信息一定要准确，避免因书写错误导致法院无法联系对方，耽误时间。在起诉书中避免使用过激的语言，及不文明的言语。
以上是我对这个问题的回答，希望对您有所帮助
