《黄帝内经》所论之眩晕

《黄帝内经》所论之眩晕

　　《黄帝内经》有关眩晕的论述，《素问》主要有2篇，《灵枢》主要有3篇。

　　眩晕是“眩”和“晕”的总称。“眩”为眼花，视物模糊;“晕”是头晕，如坐车船之中，站立不稳或感觉外界景物旋转，临床上两者常同时出现，故统称之为“眩晕”。眩晕常伴有耳鸣、恶心、呕吐，甚者猝倒等症状。

　　眩晕一证，始见于《黄帝内经》。有关眩晕的论述，《素问》主要有“至真要大论”、“六元正纪大论”;《灵枢》主要有“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。由于历代医家偏重于对《素问》所论之眩晕的研究，而忽略了对《灵枢》所论之眩晕的研究，以致《素问》所论之眩晕对后世产生巨大影响，而对《灵枢》所论之眩晕却问津者甚少。《素问》所论之眩晕与《灵枢》所论之眩晕有何区别?略作探析如下。

　　1 《素问》眩晕之论及其对后世的影响

　　《素问》关于眩晕的记载主要见于“至真要大论”和“六元正纪大论”。《素问・至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问・六元正纪大论》曰;“木郁之发……，甚则耳鸣眩转。”但其所论对后世的影响，“六元正纪大论”远没有“至真要大论”大。《素问・至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”一句，原文“帝曰：愿问病机何如?岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……。”岐伯回黄帝日共十九句，以致成为经典的“病机十九条”。“病机十九条”把“诸风掉眩，皆属于肝”放在第一条，对后世在中医学发展上发生巨大影响。金・刘完素对《黄帝内经》颇有研究，他受《素问》所论之眩晕的影响，主张以“风火”立论。他在《河间六书》中提出“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”之观点。他认为须用滋阴潜阳之法治之。元・朱丹溪对眩晕理论有所创新，提出以“痰”立论，其经典论述为“无痰则不作眩”(《丹溪心法》)。主张治拟祛痰为先。明・张介宾则提出以“虚”立论，《景岳全书》“眩运(晕)论”提出“无虚不能作眩”和“上虚则眩”两个观点，前一种观点属《紊问》所论之眩晕观点，后一种观点则是《灵枢》所论之眩晕的.观点。在《素问》眩晕的影响下，上述医家创新了“风火论”、“痰论”、“虚论”，形成眩晕二大半学派，对后世治疗“眩晕”起到重要作用。

　　2 《炅枢》眩晕之论及其对后世的影响

　　《灵枢》有关眩晕的记载主要见于“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。《灵枢・海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《灵枢・口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢・卫气》曰：“上虚则眩”。《灵枢》所论之眩晕的关键是“髓海不足”、“上气不足”、“脑不满”和“上虚”，俨然一派“虚”象。从数量上看，《灵枢》有3篇论述眩晕的经文，但后世医家对其研究却甚少。唯独张介宾在《灵枢》所论之眩晕的基础上，独辟“无虚不能作眩”学说，竭力推崇“上虚则眩”观点，成为研究《灵枢》所论之眩晕第一人。他在“眩运(晕)论”中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”“兼火兼痰”一句显然是针对刘完素、朱丹溪而言。他认为刘完素、朱丹溪所创之“眩晕”学说，以一概全，忽略了《灵枢》“上气不足，脑为之不满。”“髓海不足，则脑转耳鸣”的论述。他说：“头痛之病。上实证也，头眩之病，上虚证也。”明确指出了“上虚”是致眩的根本。可见张介宾是研究《黄帝内经》的两栖人物，受《素问》所论之眩晕的影响，创立了“无虚不能作眩”学说，而受《灵枢》所论之眩晕的影响，推崇“上虚则眩”理论，成为研究《灵枢》所论之眩晕的半个学派。可遗憾的是后世医家只应用其“无虚不能作眩”说，而忽视了其“上虚则眩”论。

　　3 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病因上的异同

　　《素问》描述眩晕的病因是“风”与“郁”，而责之以肝。《素问・至真要大论》认为所有因“风”引起的眩晕，都与“肝”有关系。肝。五行中归属于木，木性条达，最恶抑郁，风属阳，常与火相伍，其性上炎，这就间接地指出了肝风、肝郁、肝阳，其实质是指肝风内动，肝火上炎，肝阳上亢，上扰清官，导致眩晕。所以《素问・六元正纪大论》进一步明确指出，郁是病因。其脏在肝，肝气郁结，失于条达……，严重的则出现头晕、耳鸣、目眩等症状。可见《素问》眩晕是以脏腑辨证为基础的。

　　而《灵枢》描述眩晕的病因与“气”和“虚”有关，其所病脏器在“髓海”、“脑”，脑为髓海，故实指“脑髓”。《灵枢・口问》篇认为：当向上推动之气不足，血无以上奉于脑，则髓因此而虚亏，导致耳因此而鸣、头因此而晕、目因此而眩。《灵枢・卫气》篇则更直接地指出“虚”就会导致眩晕，并且指出这个虚是“上虚”。《灵枢・海论》篇也明确指出，当脑髓虚亏的时候就会出现眩晕、耳鸣。可见《灵枢》所论之眩晕的病因是“虚”和“气”，中医学认为“气血同源”，实际上这个气已经包含了“血”，不难看出《灵枢》所论之眩晕是以气血辨证为基础的。

　　4 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病理上的异同

　　《素问》所论之眩晕，其病理表现可有实证和虚证之分，实证见于肝火上炎，或肝郁化火，“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏”，厥逆攻脑，清官受扰，而致头晕目眩;虚证多见于肾阴虚损，累及肝阴，以致肝肾阴亏，不能制约肝阳，出现肝阳上亢，虚风内动，头重身摇，而为头晕。

　　《灵枢》所论之眩晕，病理表现为“上气不足”、“脑为之不满”、“髓海不足”，其实质是“上虚”。中医学认为，“气血同源”，气为血之帅，血为气之母。血生成依赖于气，其运行靠气来推动，气的推动功能又靠血的濡养，互为依存，缺一不可。上气不足，则血无以推动，故出现“髓海不足”，“脑为之不满”，髓海空虚，脑失濡养，眩晕也随之发生，即所谓“上虚则眩”。张介宾所言之“虚”，有标、本两层意思，一是标虚本不虚，二是标本俱虚。前者是体位概念上的，表明“上虚”不一定下也虚，属标虚本实之证;后者是标，本皆虚之证，即通常意义上的“无虚不能作眩”。《灵枢》所论之眩晕的核心在于“上虚”之眩，而并不是标、本俱虚之眩，这是《灵枢》所论之眩晕有别于《素问》所论之眩晕的地方。也是・《灵枢》所论之眩晕的真谛所在。

　　5 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在治疗上的异同

　　关于眩晕的治疗，《素问》所论之眩晕以平肝、潜阳、熄风为治疗原则，代表方为天麻钩藤饮。偏于阳虚者，治宜补肾助阳，以右归丸为主方偏于阴虚者，治宜补肾滋阴，以知柏地黄丸为主方;痰湿内阻者，治宜燥湿祛痰，健脾和胃，以半夏白术天麻汤加减治之。

　　《灵枢》所论之眩晕当以补虚为主，方有补中益气汤、四君子汤、左归丸、右归丸等。但从现代医学的观点来看，《灵枢》所论之眩晕则与椎动脉供血不足十分相似。研究也~证实，眩晕病人经多普勒(TCD)检查，多数表现为椎动脉供血不足，其血流速呈减慢或增快表现。我们采用三维CT血管造影技术(3D-CTA)与椎动脉供血不足对照研究，发现75%的病人存在血管形态学的变化，表现为椎动脉闭塞不全、椎动脉痉挛、先天纤细、椎动脉走行异常、骨性因素压迫(包括骨质增生、骨质畸形、纤维束带牵拉)、椎动脉不规则狭窄等。这些现象与《灵枢》所论之眩晕相一致。因此，目前临床则更多地应用补气、活血、化瘀之法，以改善血管壁弹性，加快血液流速，有效地改善和增加脑组织的血液灌注量为目的。选用丹参、川芎，红花以活血化瘀;用葛根缓解血管痉挛;加大黄芪用量以补气，以助推血液上行，改善椎动脉供血状况，来改善和消除眩晕症状。