科室质控工作计划(优选6篇)

科室质控工作计划 篇一

科室质控工作计划的重要性不言而喻，它是医院提供高质量医疗服务的基础。一个科室质控工作计划的好坏直接影响着患者的治疗效果和医院的声誉。因此，制定一份科室质控工作计划就显得尤为重要。

首先，科室质控工作计划需要明确目标和任务。在制定科室质控工作计划之前，我们必须明确科室的发展目标和所承担的任务。只有明确这些，我们才能制定出符合实际情况的质控工作计划。目标和任务的明确性是科室质控工作计划的基础。

其次，科室质控工作计划需要明确具体的质控内容。质控内容是科室质控工作的核心内容，也是科室质控工作计划的重要组成部分。科室质控工作的内容包括但不限于：医疗质量评估、医疗事故管理、医疗风险管理、医疗纠纷处理等。只有明确这些内容，我们才能有针对性地开展科室质控工作。

再次，科室质控工作计划需要明确质控标准和指标。质控标准和指标是科室质控工作的依据和衡量标准。科室质控工作的目标是提高医疗质量，而质控标准和指标就是用来衡量医疗质量的。因此，科室质控工作计划必须明确质控标准和指标，以便科室能够根据这些标准和指标进行质控工作。

最后，科室质控工作计划需要明确质控措施和方法。科室质控工作的质控措施和方法决定了质控工作的效果。科室质控工作的质控措施和方法应该是科学的、合理的，并且能够取得实际效果。因此，科室质控工作计划必须明确质控措施和方法，以便科室能够根据这些措施和方法进行质控工作。

综上所述，科室质控工作计划是科室质控工作的基础和保障。制定一份科室质控工作计划需要明确目标和任务、明确质控内容、明确质控标准和指标、明确质控措施和方法。只有这样，我们才能有针对性地开展科室质控工作，提高医疗质量，保障患者的安全和健康。

科室质控工作计划 篇二

科室质控工作计划是科室质量管理的重要组成部分，它对于提高医疗质量、提升医院声誉、保障患者安全具有重要意义。在制定科室质控工作计划时，我们需要注意以下几个方面。

首先，科室质控工作计划应该具备可行性。质控工作计划是实施质控工作的路线图，它应该基于实际情况，考虑科室的资源和能力，制定出可行的工作方案。如果计划过于理想化，超出了科室的实际能力范围，那么就无法有效地执行，也就无法实现预期的效果。

其次，科室质控工作计划应该具备针对性。每个科室的特点和需求都不尽相同，因此质控工作计划应该根据科室的具体情况进行个性化的制定。只有针对性强的计划，才能更好地解决科室存在的问题，并取得实际效果。

再次，科室质控工作计划应该具备完备性。质控工作是一个系统工程，它涉及到医疗质量的方方面面。因此，科室质控工作计划应该全面、详细地阐述质控工作的各个环节和内容，确保不遗漏任何一个方面。只有质控工作计划完备，才能保证质控工作的全面展开和实施。

最后，科室质控工作计划应该具备可评估性。质控工作计划的目的是提高医疗质量，因此计划的执行效果需要进行评估和监控。科室质控工作计划应该明确评估指标和评估方法，以便科室能够及时了解工作进展和效果，并根据评估结果进行调整和改进。

综上所述，科室质控工作计划对于科室的质量管理非常重要。在制定科室质控工作计划时，我们需要关注可行性、针对性、完备性和可评估性。只有制定出合理、科学、可行的科室质控工作计划，才能更好地提高医疗质量，保障患者的安全和健康。

科室质控工作计划 篇三

2018年医院质控科工作计划

?? 2018年医院质控科工作?计划

2018年医?院质控科?工作计划，医院医疗质量管理是医?院管理的?核心工作。2018年质控?科要在院?领导及医务科的领导下?，按照三?级甲等医院评审细则要求，?结合2018年质控工作的经验对医?疗质量进?行有效管理，现制定2018年工作?计划如下:

一、健?全医疗质?量控制体系 医院医疗质量?控制体系?为医院医疗质量管理委员会?、质量管?理职能部门、科室质控小组?和各级医?务人员自我管理的四级管理?体系。?

(一)医疗?质量管理?委员会: 医院建立?健全医疗?质量管理委员会，由院长负?责，成员?由业务副院长、质量控制科?、医务科?、护理部、门诊及临床、医?技、药剂?科等相关科室主任组成。?

职责: ? 主要是负责?制定全院?医疗质量控制目标、任务，?并建立和?不断完善关于医疗质量控制?的规章制?度和医疗质量考核标准;组?织、实施?全院医疗质量检查工作。?

?(二)质量管理职能?部门: 质控科牵头，组织医??务科、护?理部、门诊、医院感染科等?对各科室?质控情况进行及时全面监督?管理;定?期进行医疗质量的检查评比?并提出奖?惩意见;并对医疗质量中存?在的问题?，提出改进要求及整改意见?。质控科?每周二参加科室早交班，每?周三组织?业务查房，发布质控报告，?提出医疗?质量改进的建议并追踪落实?;每周一?发放学习资料，每月一次“?三基”考?核。以上结果均与绩效工资?挂钩。不?定期聘请上级医院高年资、?高级职称?人员来我院讲课，对我院新?进人员进?行培训，组织我院业务学习?，加强业?务培训 ,提高我院整体业?务水平。?

(三)科?室质控小?组: 各临床、医技?科室设立?质控小组，由科主任、护士?长、质控?医师、护士、药师等人组成?。科主任?是科室医疗质量的第一责任?人，负责?对质控小组的工作进行指导?、监督。?

职责: ?制定切实?可行的科室质量管理目标、?任务、措?施及评价方法，对本科室医?疗质量工?作进行自查、总结、上报;?督促落实?各项医疗法规、规章制度，?发现医疗?安全隐患及时纠正;完善科?室质控工?作的记录及登记，对各种质?量指标做?好统计、分析、评价;结合?本专业特?点及技术水平，制定及修订?本科室疾?病诊疗常规、技术操作规范?、急救预?案。

职责: ? 规范执行?疾病诊疗?常规和各项技术操作规范，?认真规范?填写各种医疗文书，确保基?础质量，?环节质量和终末质量，并为?此负责。?

二、明确?职责，切?实负责，履行岗位职责及工?作制度 ?让各类人员了解自己的工作?内容、范?围、义务、权利、权限。将?工作职责?分发给各类工作人员手中，?并组织进?行学习，使每个医务人员明?白在自己?的岗位上必须尽什么样的义?务，工作?权限是什么，什么时候该请?示、汇报?等，准确定位, 将责任明?确到人。?

三、建立?、健全并?落实各项规章制度 建立、?健全各项?规章制度，特别是以保证医?疗质量、?医疗安全的“核心制度”落?实，并根?据质量管理要求完善落实其?他相关制?度。

(一?)首诊负?责制度。

(二)三??级医师査房制度。

?(三)疑难病例讨论制度。??

?(四)会诊制度。?

?(五)危重患者抢?救制度。?

(六)手?术分级管?理制度。

(七)术??前讨论制度。

(八??)死亡病例讨论制度。

?(九)分级护理制度。??

(十)查对制度。 ?(十??一)病历基本书写规范与病?案管理制?度。(十二)交?接班制度?。(十三)临床?用血审核?制度。

(十四)?新技术准?人及医疗事故责任追究制度?。

四、以?病历质量为抓手，加强环节?质量控制? 各级医务人员要做好本职?工作，科?室质控小组成员要履行职责?，切实负?起责任，保证病历质量和医?疗安全。?

五、加强?我院医务?人员梯队建设 为从根本上?提高我院?医疗质量，使我院医疗质量?得到持续?发展，按照我院制订的相关?制度，加?强“三基三严”培训，加强?临床导师?制度的督察落实，加强我院?医务人员?的继续教育和规范化培训。?

六、建立、健全考?核体系 ?根据医院实际，医院医疗质?量管理委?员会将对全院医疗质量负责?;医务部?对医疗质量进行检查、考核?;质控科?对医疗质量的环节质量和终?末质量进?行检查、考核;对考核结果?和科室的?绩效工资挂钩进行奖罚。?

以上任务艰巨，工作量大，??不是通过?某个人的努力所能完成，在这一年?里，质控科希望得到院级领?导的大力?支持，得到临床各科室主任?及全体医?务人员的积极配合，通过医?务科全体?同仁的齐心协力，质控科工?作更上一?个新的台阶。

一、修?订: 住院病历质量、护理文??书标准;?门急诊病历质量标准、医技?科室医疗?质量标准(检验科、放射科?、功能科?、麻醉科、药剂科);质控?方案及奖?惩条例。科学定?位质控;?根据质控标准、方案、条例?, 质控?科主要开展以下工作:

?(1)进行全院质量抽??查、评价?、督促、奖罚等，每月发布?质控通讯?。(2)? 加大?力度分阶?段进行重点整治。

?(4)总结成绩找差距-收??集建议及?意见，定期召开全院质量控?制工作分?析会。

(?5)开展?多种形式的质控活动，优秀病历评选?等。

?(二)质控管理部门(质量??管理科)?重点做好以下工作

1、围绕??“以抓好病历质量为中心”?，坚持每?月组织专家对各临床科室架?上运行病?历进行检查，会同病案科对?归档病历?进行抽查，对存在问题及时?书面反馈?回科室，并提出进行整改措?施。每个?月或每季度围绕抗菌药物使?用、围手?术期病人、危重病人、新入?院病人、?临床路径病人等进行专题检?查。

2、继续落实缺陷?病历点评?制度。坚持每半年进行一次?全院性缺?陷病历点评，要求科室主任?或质控员?参加点评会议，促进病历质?量的提高?。

3、加?强对急诊?科和医技科室的质管管理，?包括检验?科、输血科、放射科、超声?科、病理?科、心电图室的纳入质控管?理，并定?期检查、反馈，持续改进医?疗质量。?

4、每月?组织对临?床科室医疗质量与安全管理?的各种医?疗台帐进行检查，发现问题?及时要求?科室整改。

5、加??强门诊处方质量的管理。认?真落实处?方点评制度，同时与门诊办?、药学部?等部门加强对门诊处方的检?查力度，?发现问题及时整改。

6、加强质量与安全培训??工作。对?新开设的科室、重点科室或?新上岗的?医疗、医技人员进行质量控?制方面培?训或讲课，培训后进行抽考?，保证培?训效果。

7、定期??或不定期组织科室主任或质?控员会议?，反馈医疗质量存在的问题?，协调、?解决各科室在质控过程中遇?到的问题?。

8、对?检查过程?中存在的医疗质量问题，根?据科室质?量控制标准和按有关规定进?行扣分或?处罚，报财务科与科室绩效?工资挂钩?。

(三)?加强科室?质控管理工作

1、?各科室要?制订年度质控计划，每半年?和年底要?做好总结，保证质控工作落?到实处。?

2、各科?室主任、?质控员等质控小组成员要认?真履行职?责，经常检查本科室的病历?、医嘱、?处方、治疗单以及规章制度?的落实情?况，持续提高医疗质量?和保障医?疗安全。 存?在问题，及时整改。

3、各科??室每月要按时填写医疗质量?控制记录?本及相关台账记录本，对存?在问题要?有明确的整改措施。

4、医技??科室要建立质控台账，除每?月要按时?上报质控自查评分表外，要?对医务部?(质控科)反馈的问题进行?整改和记?录。

三、?抓好监督?、反馈和总结工作 质量管?理科每月?定期或不定期对各科室质量?与安全管?理工作进行监督检查，可以?采取集中?检查，分组检查，抽查，交?叉检查等?多种形式，对检查情况及时?反馈回科?室，对存在问题要求科室限?时整改并?提出改进措施，各科室的医?疗质控小?组要经常性地开展自查自评?，制定改?进措施，每月做好医疗台账?的填报和?科室质控小结。同时，加强?与纪检办?、护理部、院感科、医保科?、科教科?、审计科、财务科等部门的?联系，将?检查情况与科室质控分挂钩?，科室问?题扣分到科室，个人问题扣?分到科室?后，由科室追究责任人。质?量管理科?等职能部门对每月检查情况?进行分析?和小结，每季度对质量检查?情况作总?结。

2018年05月04日鹤岗鹤矿医院质控办

附质量控制负责人：

主 任： 顔景望 院长

副主任： 潘晓文 副院长

王 军 副院长

尤东辉 医务科科长

科室组长：施威严 外科主任 组员：

兼烧伤整形手外科主任

韩松岩

宗义云

蒋英民

张统水

曹 莉

刘渤辉

薛 伟

陈士鹤

韩松涛

陆显峰

聂国政

赵丽荣

张俊光

杨晓霞

孙英琦

解文英

刘 杰

赫玉峰

白乐君

杜雪萍

谷秀珍

内科主任兼心内科主任 脑外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中医科主任 老年病科主任 呼吸内科主任 消化内科主任 血液肿瘤科主任

重症监护室主任 内分泌科主任

神经内科主任 史立军王巍 许宏宇李艳

科室质控工作计划 篇四

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识。

要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。

完善科室质量与安全管理小组体系的'建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。

1、加强科室医疗质量管理控制。

（1）管理制度：在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

（1）、病历检查：每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。

①完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

②严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

③新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

科室质控工作计划 篇五

2017年质控科工作计划

医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。2017年质控科要在院长领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，结合2016年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2017年工作计划如下：

一、健全医疗质量控制体系

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由杨院长负责，成员由质量控制科、医务科、护理部、感染科、信息科、医技、后勤等相关科室主任组成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、信息科、感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。

二、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度

让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位, 将责任明确到人。

三、建立、健全并落实各项规章制度

建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。

（一）首诊负责制度。

（二）三级医师査房制度。

（三）疑难病例讨论制度。

（四）会诊制度。

（五）危重患者抢救制度。

（六）手术分级管理制度。

（七）术前讨论制度。

（八）死亡病例讨论制度。

（九）分级护理制度。

（十）查对制度。

（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）临床用血审核制度。

（十四）新技术准入及医疗事故责任追究制度。

四、以病历质量为抓手，加强环节质量控制

各级医务人员要做好本职工作，科室质控小组成员要履行职责，切实负起责任，保证病历质量和医疗安全。

五、加强我院医务人员梯队建设

为从根本上提高我院医疗质量，使我院医疗质量得到持续发展，按照我院制订的相关制度，加强“三基三严”培训，加强临床导师制度的督察落实，加强我院医务人员的继续教育和规范化培训。

六、建立、健全考核体系

根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务科对医疗质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。

以上任务艰巨，工作量大，不是通过某个人的努力所能完成，在新的一年里，质控科希望得到运营部领导的大力支持，得到临床各科室主任及全体医务人员的积极配合，通过医务科、护理部及全体同仁的齐心协力，质控科工作更上一个新的台阶。

科室质控工作计划 篇六

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理组（包括安全管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理）、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务（满意度）质控组。

2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据xxx20xx年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在20xx年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

三、制定质控目标

1、基础护理合格率≥90％

2、特、一级（危重患者）护理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100％

5、护理文书书写合格率≥95％

6、病人对护理工作的满意度≥90%

7、护理“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率100%，患者知晓率≥90%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、供应室无菌物品发放合格率100%。

15、手术室术前访视率≥70%，术后访视率100%。

四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。

五、采取pdca的质量管理方法，实施x度质量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

3、月护理质量检查。检查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。

8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1—2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。