员工死亡赔偿纠纷报告范文

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第一篇

甲方：用人单位

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鉴于：

死者姓名（ 性别，出生年月日，公民身份证号， ）系甲方员工，于 20xx 年 月 日因 疾病送医，并于20xx年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿 元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等 。

4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

6、乙方指定帐号，开户人： ，开户行： ，开户帐号：

7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金。

9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

11、本协议一式 份，甲方执 份，乙方执 份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

甲方：

法定代表人或授权代表签字： 签订日期： 年 月 日 乙方：

签订日期： 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二篇

甲方：深圳市TVA有限公司

授权人：YC，劳资专员

乙方：美某，女，1981年12月5日出，住H省V县R镇B村G组X号，身份证号123456789，系国某之妻

乙方丈夫国某生前于20xx年4月5日入职甲方，后因患“脑积水”于20xx年10月30xxx亡，现双方就国某非因工死亡后续事宜，在平等自愿基础上达成如下协议：

一、乙方确认在国某住院治疗期间共收到甲方支付的款项共计人民币壹拾叁万元整(￥)。

二、甲方按照广东省及深圳市关于企业职工因病、非因工死亡的相关法律规定，支付乙方供养直系亲属一次性救济金共计人民币叁万元整(￥)。

三、甲方再另行支付乙方及国某其它所有供养直系亲属一次性人道主义补偿款共计人民币伍万元(￥)。

四、以上二、三条款项共计人民币捌万元，甲方于本协议签订之日一次性支付给乙方。

五、乙方收到甲方支付的上述款项后，甲乙双方因国某非因工死亡后续所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。

六、以上协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。

甲方：深圳市TVA有限公司

授权人：

乙方：

身份证号码：

20xx年X月XX日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三篇

甲方：__劳动服务专业合作社

乙方于年月 日发生工伤事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四篇

甲方：_______

乙方：_______

乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

一、20__年_月_日，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币___万元整（￥_____元）。

二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

六、本协议一式一份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

甲方：_______

20__年_月_日

乙方：_______

20__年_月_日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第五篇

甲方：________公司

乙方：________，性别________，年龄________，身份证号：________________

乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费________元;其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的`医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：________乙方：________

时间：________________时间：________________

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第六篇

甲方：马宗果家属

乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司

丙方：

一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。

二、补偿金额：

1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。

2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。

3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(1

4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。

5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。

6、发放未领月工资，金额为：

三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。

四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

五、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

甲方(签名及手印)：

乙方(签名及手印)：

丙方(签名及手印)：

20xx年X月XX日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第七篇

甲方：

法定代表人：

乙方：

（乙方近亲属：）

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同。乙方于____年____月____日在工作期间因工负伤/死亡。

根据《xxx劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律的规定，经双方平等自愿协商，一致同意就乙方的工伤死亡赔偿问题达成如下协议：

一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。共计________元人民币。

二、甲方应赔偿乙方丧葬补助金、一次性工亡补助金共计________元人民币。

三、甲方应向乙方支付供养亲属抚恤金________元人民币。（参考当地经济水平和相关法律法规）

四、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

五、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔赔偿款后，乙方及其近亲属不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再负有任何赔偿责任。

五、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

甲方：____年____月____日

乙方（乙方近亲属）：____年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第八篇

甲方：广州市工程有限公司

法定代表人：，职务：经理

乙方：刘，刘三之父，身份证号码：

黄，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7xxx亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721X2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《xxx劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：20xx年8月15日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第九篇

甲方：___________身份证号：___________

乙方：___________身份证号：___________

乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的`原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十篇

甲方：

乙方：，身份证号：.

乙方在工作中受伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致，达成以下协议：

一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、社会保险购买和工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起，终止甲乙双方之间的劳动关系。除本协议中约定的内容外，甲乙双方再无其他任何纠葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。

二、乙方受伤后用去医疗费、护理费、交通费、营养费等共计币元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资币_____元(共个月，合计：_____元)。

在甲方已经支付的费用的基础上，甲方再赔偿给乙方医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计币_____万元正（大写：万元正）。无论以后评残的结果如何，甲方均只按此赔偿，乙方不得再要求甲方赔偿。

三、因甲方出资为所有的员工都购买了商业保险以减轻未购买工伤保险的赔付压力，故乙方受伤的商业保险赔付归甲方所有，并且乙方应该配合甲方进行保险理赔。

四、甲方赔偿给乙方的币______万元分次支付。本协议签定后当日，甲方付给乙方币_____万元正（大写：万元正），剩余部份个月内付清。

五、本协议签定后，如有违约，则由违约方向守约方支付违约金_____元（大写：正）。

六、本协议自双方签章后生效。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

时间：时间：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十一篇

甲方：___

乙方：___

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在深圳市____工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市_____人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)

乙方(签字按手模)

20__年_月_日

20__年_月_日

附:乙方身份证复印件

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十二篇

甲方： 有限公司

乙方： ，身份证号码：

根据《xxx劳动法》、《xxx劳动合同法》的相关规定，经甲方与乙方协商一致，双方同意解除劳动合同。达成协议如下：

1.甲乙双方于 年 月 日签订了合同期限从 年 月 日至 年 月 日的劳动合同，解除劳动合同日期为 年 月 日，双方的劳动关系随之终止;

2.乙方应于本协议签订之日起日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品，并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。

3.甲方根据《xxx劳动合同法》的有关规定，在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后，甲方支付乙方经济补偿金。

4.乙方在甲方的最后工作日至 年 月 日止，甲方支付给乙方的报酬也结算亦至 年 月 日止，社会保险金、公积金于次月缴交。

5.甲方根据相关规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6.乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息，乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7.除上述所列事项外，在各自履行完相应义务后，甲乙双方不再存有任何劳动和经济纠纷。

8.本协议书壹式叁份，具有同等法律效力，甲乙双方各执壹份，另外壹份用于办理退工手续。

9.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 有限公司 乙方(签字)：

年 月 日 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十三篇

甲 方：东方虹 乙 方：太阳神

受雇在甲方船上务工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系亲属。甲乙双方就死者善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(￥:------元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

二、甲方将上述------万元整(￥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：---------------------------------------------;

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用;

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

六、本协议为一次性终结处理协议;

七、本协议自甲乙双方签字后生效;

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

x年x月x日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十四篇

甲方：

乙方：

甲乙双方自 年 月 日建立起恋爱关系。在交往过程中，发现双方性格不合等原因，导致恋爱关系难以维系。现特立此分手协议，双方应共同遵守。条款如下：

一、双方从 年 月 日开始正式分手，分手后两人不能再以情侣身份自居，也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友。

二、分手后， 给予 补偿人民币 元或者双方没有任何经济纠纷。

三、分手后双方不得侵犯对方的自由，任何一方不得纠缠或者骚扰对方或者对方家人，不得有干涉对方任何活动和行为。

四、分手后双方不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的言论。

五、交往期间如有专属于对方的物品或者涉及个人隐私的物品，经对方同意后销毁或者返还。

六、双方应履行互相保密义务。包括但不限于：信件、情书、短信、隐私、不能公开的物品等等。

七、任何一方都不能故意破坏对方新的感情或婚姻生活。

八、分手后视各自的意愿决定是否仍可以做朋友。否则一方不得强求。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十五篇

甲方（死者儿子）：_________

代理人：_________

代表人（死者其他亲戚）：_________

乙方：_________

代理人：_________

兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元（大写_________整）。

1、其中￥_________万元（大写_________整）由乙方以现金形式支付给甲方；

2、另￥ _________万元（大写_________整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元（大写_________整）的部分由甲方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付；同时，乙方负责_______年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在______年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于__________年__________月__________日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表（签字）：_________乙方代表（签字）：_________

__________年_________月_________日

__________年_________月_________日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十六篇

甲方：成都市工程有限公司

法定代表人：，职务：经理

乙方：刘，刘三之父，身份证号码：

黄，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7xxx亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721x2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《xxx劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十七篇

甲方：

乙方：

身份证号码：

乙方系甲方职工， 年 月 日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、 乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、 乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、 于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、 在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、 本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、 违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方： 乙方：

代表人（签字）：

时间： 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十八篇

甲方：

乙方：

工亡职工父亲：

工亡职工母亲：

工亡职工配偶：

工亡职工儿子：

代理律师：

鉴于甲方职工在履行工作职务过程中因事故导致死亡，日前已进入工伤认定程序，现甲方与乙方就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币玖拾捌万元整（￥980000元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金（含社保部门支付部分）等款项。

具体项目金额为：

1、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金436200元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）；

2、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用25830元（按6个月当年度州地区职工月平均工资计算）；

3、依国家规定，工亡职工之子的扶养费元；

4、甲方自愿补偿乙方来回差旅食宿费15000元；

5、基于乙方因家庭贫困，请求给予法定补偿额之外再予补偿的意愿，鉴于工亡职工在公司工作六年来，一贯认真负责、和睦团结、业绩优秀的事实，甲方出于情谊和人道主义，在征得职工代表大会同意的情况下，愿再一次性帮助和补偿乙方人民币元，其中包括工友自愿捐助的款项68000元。

二、乙方同意在签订本协议后配合甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续，配合提供包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的所有相关资料。

三、本协议签订后，甲方先支付给乙方现金人民币80000元，以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜，余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完所有工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户：

户名：代理律师：

开户行：

账号：

乙方代理律师在确认收到上述款项的同时，需向甲方提供乙方全部人员签名捺指印的收款收据。

四、乙方收取上述款项后，分配保管应自行或委托律师处理，如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。

五、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。如甲方违约，应多赔付乙方叁拾万元人民币，如乙方违约则无权请求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565、7元。

六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

七、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，乙方代理律师存档一份，劳动社保部门备案一份。

甲方：

代表人：

乙方：

代理律师：

执业证号：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第十九篇

甲方：______。

乙方：________

______（身份证号码：________）为甲方员工，________年__月____日在项目工地上发生工伤事故，经医院抢救无效后于______年____月____xxx亡。为妥善解决死者的后续事宜，现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，甲乙双方本着平等协商、互谅互让、诚实守信的原则，经双方充分、友好协商，依法自愿达成如下协议：

一、甲乙双方确认：

______发生受伤事故后死亡一事属于工伤事故，甲方愿意承担____工亡一事的赔偿责任。

二、阳登惠的供养亲属：

1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份证号码：______，住________。

2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份证号码：______，住________。

3、________/______保证已得到______的授权和认可，保证具有代表______作为权利主体的资格签订本协议。

三、乙方陈述和保证：

1、清楚自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询了相关专业人士，清楚明白本协议相关条款的内容。

2、确认甲乙双方在公平、平等、自愿的基础上签订本协议。

3、保证乙方为死者的全部直系亲属，其中______为死者父亲，______为死者配偶,不存在其他直系亲属，排除其他权利主体的存在。

4、本协议所涉及的补偿是一次性终结赔偿，以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、赔偿项目、金额：

1、除死者生前的抢救费用、治疗费用，以及________年__月____日前的伙食费用外，甲方向乙方支付各项补偿金共计人民币______万元整（________元整），该费用包括但不限于《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》等法律法规规定的甲方依法应向乙方支付的全部费用，如丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金、死者所需化妆、火化、骨灰盒等费用、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义的补偿金。

除1确定的费用外，甲方不再向乙方支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张其他任何费用。

2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民币______元整（______元整）。甲方于乙方提供死亡证明、火化证明、火化收费票据之日，向乙方一次性支付剩余款项人民币______万元整（________万元整）。

3、上述款项的支付方式为转账支付，乙方指定接收款项的银行信息如下：开户行：____银行，户名：____，账号：________。甲方履行补偿义务以银行付款证明为依据。

4、上述款项的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

五、权益转让：

鉴于甲方已为死者购买工伤保险。甲方向乙方支付各项补偿金人民币______万元后，视为乙方向社会保险申请工伤认定、申领工亡待遇等权益转让给了甲方。乙方不得再向社会保险主张任何权利，如乙方直接向社会保险主张工亡待遇的，社保基金支付的相关工亡待遇归甲方所有。

六、违约责任：

1、乙方确认和保证作为签约代表已取得死者所供养或直系亲属的授权，排除其他权利主体的存在。在甲方履行本协议约定的义务后，有其他权利主体向甲方主张补偿或赔偿权利的，甲方有权要求乙方返还甲方已支付的补偿款项，并要求乙方承担与甲方向乙方已支付金额等额的违约金。

2、甲方履行本协议约定的义务后，乙方及其近亲属有下列行为之一的，甲方有权要求乙方返还甲方已支付的补偿款项，并要求乙方承担

与甲方向乙方已支付金额等额的违约金：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十篇

甲方：

乙方：

身份证号：，系死者法定继承人。

20xx年X月XX日日，因死亡，现双方就死亡一案，依据《xxx劳动法》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》(豫劳社养老〔20xx〕36号)，本着公平合理的原则，经双方友好协商，达成如下协议并遵守执行。

第一、乙方保证其是所有法定继承人的代理人，并已经取得口头及书面授权，其与甲方签订的本协议对所有法定继承人均产生法律效力。

第二、双方确认是非因工死亡;

第三、乙方自愿放弃就甲方同死者发生及终止劳动关系及因死者非因工死亡事宜所引发的仲裁、诉讼的权利。

第四、死亡后火化等事务及一切费用由乙方自行承担及处理。

第五、甲方依法、按双方友好协商决定，一次性支付给乙方(非因工死亡补偿等各项费用)人民币X元整作为补偿。

第五、 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方签名并捺指模：

代表人签名：

20xx年X月XX日.

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十一篇

甲方(用人单位)

乙方(劳动者) ：

甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤医疗补助金等共计人民币 元(大写： 整)

二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。

三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。

五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方： 乙方：

(签章) (乙方代表签名)

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十二篇

甲方：

乙方：

乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

张宝根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁

矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。 张宝根 于年 月 日出生，其原身份证号码为： ，

一、其供养亲属情况如下：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。

三、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、

任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲 方：

乙 方：

鉴证机关(盖章)

20xx年1月16日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十三篇

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）

事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

＿＿＿＿＿＿人民法院

原告：（签名或盖章）

＿＿年＿＿月＿＿＿日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十四篇

甲方（单位）：

乙方（雇员）：身份证号：

乙方于20__年 10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20__年 3 月 28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写： 陆万元整 ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（手印）签字： 乙方（手印）签字： 中间人签字：

日期： 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十五篇

甲方(用人单位)：公司

乙方(劳动者)：

甲、乙双方就乙方在________年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：________年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚

第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间

第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%2100)1785补助期限25个月44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计

4、停工留薪期盼

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，________年____月____日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

(签章)：(乙方代表签名)：

经办人：身份证号

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十六篇

甲方：

乙方：

丙方：

一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。

二、补偿金额：

1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。

2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。

3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元/月=22512元)。

4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。

5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。

6、发放未领月工资，金额为：

三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。

四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

五、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方

跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

甲方(签名及手印)：乙方(签名及手印)：

丙方(签名及手印)：

__________年_______月________日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十七篇

1.这一部分是整个申诉书的重中之重，因为只有写清楚当时是怎么判的一些案件究竟是怎么回事，再加上自己申诉是有理由的，那么上级人民法院才可以受理，在自己写清楚申诉理由的时候，要适当的提交一些证据，如果没有任何证据，仅仅是主观上觉得不服的话，那么上级人民法院是没有理由受理的。

2.如果写清楚了以上三个问题的话，就可以写上此致，然后上级人民法院的名字，再加上申诉人或代理人的姓名和年月日，那个这样一篇申诉书就写完了。

3.将申诉书提交给上级人民法院之后，就可以回家来等待上级人民法院的受理结果了如果受理的话，会将这个申诉书副本寄给被告一份，然后双方就可以准备开庭审理了。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十八篇

甲方：用人单位

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鉴于：

死者姓名（ 性别，出生年月日，公民身份证号， ）系甲方员工，于 2015 年 月 日因 疾病送医，并于2015年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿 元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等 。

4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

6、乙方指定帐号，开户人： ，开户行： ，开户帐号：

7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金。

9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

11、本协议一式 份，甲方执 份，乙方执 份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

甲方：

法定代表人或授权代表签字： 签订日期： 年 月 日 乙方：

签订日期： 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第二十九篇

劳动争议仲裁申诉书在劳动争议仲裁委员会有现成的申诉书样本，申诉书样本是根据《xxx企业劳动争议处理条例》第二十三条的规定制作的。

申诉人在书写申诉书时，应用钢笔、毛笔或打印。申诉书由正本和副本组成。副本份数应按被诉人人数提交，由仲裁委员会送达被诉人。

劳动争议仲裁申诉书包括首部、正文、尾部三部分。

1. 首部应写明以下内容：①标题：劳动争议仲裁申诉书。②争议当事人：申诉人与被诉人。个人应写明姓名、性别、年龄、民族或国籍、用工性质、工作单位、住址、通信地址等。单位应写明名称、单位性质、地址、法定代表人姓名、职务。有委托代理人的`，应写明代理人的姓名、工作单位等情况。

2. 正文应包括：①请求事项：指申诉要达到的目的和要求。请求事项要具体明确。②事实和理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的形成过程和争议的焦点;主要证据(应说明证人姓名、住址、物证、书证的来源等);提出请求事项的主要法律依据。

3. 尾部应包括：申诉书提送的仲裁机构名称、申诉人姓名或名称(签章)、申请时间(年月日)。同时写明提交的副本份数(按被申诉人人数提交)，物证、书证件数。

申诉申请书，叙述的事实应实事求是，突出重点。请求事项要简明扼要，引用法律条文要准确。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十篇

甲方：________身份证号：________________

乙方：________________身份证号：________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写：________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字：________乙方(手印)签字：________

________年________月________日________年________月________日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十一篇

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《xxx合同法》、《xxx工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币__元;__元已于年月日给付，剩余款项在2009年度分三次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十二篇

甲方： 乙方： 性别： 男 性别： 女 民族： 民族： 出生日期： 出生日期： 身份证号： 身份证号：

甲方与乙方于 年 月至 年 月同居，于 年 月 日生育一女儿，名，因双方感情破裂，已无和好可能，现经友好协商同意解除同居关系，双方在平等、自愿的基础上，经协商达成一致意见，订立分手协议如下：

一、甲、乙双方自愿分手。

二、女儿抚养、抚养费及探望权：

女儿 由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责，男方一次性支付人民币元给女方作为女儿的各类费用以及由分手而产生的所有费用。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子，并可带孩子出外游玩，但应提前通知女方。

三、双方共同财产的处理：

同居前双方各自的财产归各自所有，同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理：

双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、协议生效时间的约定：

本协议一式两份，甲乙双方即男女双方各执一份，本协议自双方签字时生效。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向当地人民法院起诉。

甲方(签名)： 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十三篇

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(签字)

乙方(签字)：__________ 委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

签订日期：_______________

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十四篇

甲方：限公司

乙方： (系父亲)。(系母亲)。

用工及因工意外死亡概况：

20xx年8月5日，自愿到*公司施工队打工，20xx年8月6日与单位签订用工合同， 20xx年8月18日，在*工地二层排水洞抬钢筋时，因钢筋较长，采取人工拖拉钢筋过程中，在桩号0+126m处，触既380V电缆线接头，造成触电伤害。

事发后现场技术人员和值班电工全力抢救，并与*120急救中心取得联系，组织抢救。因伤势过重死亡。送*县殡仪馆存放。并及时通知家属前往参加善后处理工作。

20xx年8月19日，亲属：

(系父亲)，现年XX岁，(系母亲)，现年XX岁。与甲方就因工意外死亡一事协商一次性按工亡解决赔偿。经双方友好协商，根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规调解，双方在平等自愿的基础上，就因工伤害意外死亡一事按工亡给予赔偿及相关事宜达成协议如下：

1、由于未婚，且父母等均未达到法定供养亲属条件，经双方友好协商，丧葬补助金赔偿金额、抚恤金、一次性工

2 亡补助赔偿金额共计拾万元。

3、乙方负责提供本人身份证、户口本复印件等相关要求的资料。

4、此协议一经甲、乙双方签字发生法律效力后，甲、乙双方必须共同遵守。如违反此协议，由违反方承担法律和经济责任。

5、此协议一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

甲方：*公司

甲方代表：

日期：20xx年X月XX日

乙方：

(系父亲)

日期： 20xx年X月XX日

(系母亲)

日期： 20xx年X月XX日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十五篇

甲方：

性别：_______出生年月：_______年_______月_______日_______民族：

身份证号码：

家庭住址：

乙方：

法定代表人：_______职务：

住所地：

鉴于，甲方于_______年_______月_______日在乙方工作过程中受伤一事，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方医疗费共计币_______元(大写：_______万_______千_______百_______拾元整)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续治疗费、辅助器械费及其他费用，共计币_______万元(大写：_______)。

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，甲方的银行帐户为：

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利率支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、费、律师费，及其他经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：乙方：

________年_______月_______日_______年_______月_______日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十六篇

甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)

法定代表人：张三

乙方：李四，系死者王五之妻(以下简称乙方)

乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14xxx亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜：

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。(死者全部救治费用已由甲方支付)

二、赔偿金额：

甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款方式和付款时间：

20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金X元。

四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)

20xx年X月XX日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十七篇

1、甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22xxx亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的.，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十八篇

甲方：

乙方：

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月 xxx亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年 月 日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；

年 月 日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第三十九篇

甲方：

乙方：（受伤者）_______（身份证证件号码___）

受伤事由：

现已出院。乙方多次要求甲方根据目前出院后康复情况给予一次性解决赔偿，

甲、乙双方达成一致同意意见。协议如下：

1.甲方给予乙方支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残补助金、停工留薪期间工资、疗养费及护理费，交通费以及国家法律法规规定相关费用，共计人民币捌万元整。

2.甲方给予乙方住院期间生活费报销___元，乙方需按真实票据予以报销。

3.甲方支付乙方已发生医疗费___元。

4.因乙方为甲方职工，甲方已为乙方办理职工工伤保险，乙方后期需配合甲方办理保险结案相关手续和提供相关资料。

5.付款方式，甲方____年____月___日付给乙方___元，剩余款项由乙方班长（郭烈清）待公司办完相关事宜后，一次性付给乙方。

6.甲、乙双方自____年____月___日解除劳动关系。

7.甲、乙双方签字后生效，此协议一式贰份，各执一份。

甲方：_______

乙方签字：_______

甲方代表:_______

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十篇

甲方：身份证码：电话：

乙方：身份证码：电话：

乙方于年月日在甲方工地工作期间，不慎造成脚步受伤，事发后，甲方第一时间将乙方送到医院进行治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。甲乙双方为解决乙方一次性赔偿事宜，依据国家相关法律及地方相关法规等有关规定，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，自愿达成如下协议：

一、赔偿金额

1、自己方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，共计人民币元(大写：元整)。在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付各项赔偿金(包括但不限于一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币人民币元(大写：元整)，乙方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，甲方在本协议签定之日起按月份，分十次给付人民币元/月。即于年月日前开始第一次支付，于年月日付清。

乙方接受甲方通过银行、微信或支付宝等支付上述款项。

三、违约责任

1、甲方需按照合同规定的支付方式，每月按时支付协议的款项。甲方迟延付款的，乙方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息支付利息。

2、乙方收到一次性赔偿金后，自行决定分配、处理。但应当自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。后果由乙方自行承担。

3、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯赛、误工费、公证费、律师费。

四、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人须以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相搅扰。

五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完全满意。

六、本协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有相等的法律效力。

甲方签字：

年月日

乙方签字：

年月日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十一篇

用人单位(以下简称“甲方”):_____ 法定代表人：_____住 所：_____

劳动者(以下简称“乙方”)：_____身份证号码：_____联 系 方 式：__________ 住 址：__________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____ 在_____ 工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条 本协议是根据xxx《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____ 医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____ 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____ 元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

(一)甲方向各方陈述和保证如下：

1、 其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

2、 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

3、 本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

(二)乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 保密协议 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第六条 其他

(一)本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

(二)甲乙双方约定的其他内容：_____。

甲方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十二篇

甲方：

乙方：

鉴于甲方员工因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡，甲方为体恤死者家属，特与死者妻子、儿子、女儿及大哥四人(共同作为乙方)在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下协议：

1、乙方已经清楚死者死亡属于急性心肌梗塞导致，对此没有异议(详见医院有关证明)。

2、乙方已经清楚并详细了解到死者在发病至死亡期间，甲方已经及时对死者进行送医院抢救并支付了所有的抢救和医疗费用，同时也支付了死者张钦松在医院太平间的停尸费(由20xx年元月17日至20xx年元月18日止)。

3、乙方承认在20xx年元月17日至20xx年元月18日期间，包括乙方在内的死者亲友到甲方所在地料理死者后事所有的花费包括但不限于飞机票、汽车票、吃饭及住宿等费用已经全部由甲方报销。

4、甲方应乙方要求，愿意向死者家属支付人民币壹拾万元整，该款项包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次性救助金、一次性抚恤金等费用。

5、甲方同意自双方签订本合同后即时将本合同第4条所约定之款项交付乙方，乙方同意自收到该款项后开具收款收据给予甲方。

6、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，不再向甲方提出任何有关于死者死亡赔偿，并承担以后所发生的一切费用，包括但不限于：死者停尸费、火化费;所有到甲方所在地的死者亲友的伙食费、住宿费及交通费等费用。

7、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，依法使用并分配该款项。若死者其他家属对甲方提出有关赔偿费用支付或数额等异议，乙方将予以解决，并对因此所产生的法律及经济后果予以承担。

8、本协议一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方取得光华医院死亡报告单复印件存档。

甲方(盖章)：

乙方(签名)：

代表人(签名)

年月日

年月日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十三篇

甲方：

乙方：，(性别)，(民族)，身份证号码：，系(亲属关系)。

李元浩，于20xx年8月日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于xx年xx月xx日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名xx年龄出生日期

家庭住址：

身份证号码：

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《xxx工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

四、乙方保证于20xx年8月日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：有限公司(盖章)

乙方：(捺印)

委托代理人：

日期：日期：

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十四篇

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方： ，系受害人 之 （写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《xxx劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金： 元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。

上述一、二、三、四项合计人民币元 元。

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印） 乙方：

委托代理人： 电话：

电话：

年 月 日 年 月 日

附：1、赔偿法律依据

赔偿法律依据

依据：20xx年4月27日xxxxxx令第375号公布 根据20xx年12月20日《xxx关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订

第三章 工伤认定

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第五章 工伤保险待遇

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由xxx社会保险行政部门规定；

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

第七章 法律责任

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

赔偿金额计算标准

1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：20xx年重庆市建筑行业月职均工资2334、5X6个月=14007元

2、供养亲属抚恤金：孩子（19岁—6岁）年X12个月X5500元月工资X0、3系数=237600元；老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0、3系数=198000元，

合计：435600元

3、一次性工亡补助金：20xx年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元

4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十五篇

甲方：____有限公司

委托代理人：__

乙方：___、，系死亡人___之父母。

乙方___供养的全体亲属处理___死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工___20__年5月日参加工作，于20__年6月__日18点下班后在宿舍内休息因患有____疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定___为非工伤死亡。___于____年__月__日出生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理___死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《xxx劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20__元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于___的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。

三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

签订时间： 年 月 日 星期

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十六篇

甲方：______________

乙方：______________

乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《xxx合同法》、《xxx工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付，剩余款项在20__年度分三次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十七篇

甲方：___________________身份证号码：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

丙方：___________________身份证号码：___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

为妥善处理死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

二、赔偿金额：

甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款期限

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：(盖印)乙方：丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第四十八篇

20__年_月_日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费_元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿_元，包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

甲方（盖章）：

乙方（签字捺印）：