慢性病管理工作计划(精选6篇)

慢性病管理工作计划 篇一

慢性病管理工作计划的重要性和挑战

慢性病是指持续时间较长且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。这些疾病需要长期的管理和治疗，以控制病情和减轻症状，同时提高患者的生活质量。因此，慢性病管理工作计划的制定和执行至关重要。

首先，慢性病管理工作计划需要明确目标和策略。目标是指明确的管理目标，如控制患者的血压、血糖、血脂水平等。策略是指达成目标的方法和措施，如饮食管理、药物治疗、定期体检等。制定目标和策略是慢性病管理的基础，可以帮助医生和患者明确治疗方向，提高治疗效果。

其次，慢性病管理工作计划需要合理分工和协作。慢性病管理涉及多个专业和部门，如医生、护士、营养师、心理咨询师等。每个专业和部门都有自己的职责和任务，需要相互协作和配合，共同完成患者的管理工作。例如，医生负责制定治疗方案和监测病情，护士负责给药和病情观察，营养师负责指导饮食管理，心理咨询师负责提供心理支持等。合理分工和协作可以提高工作效率和质量，确保患者得到全面和优质的管理服务。

再次，慢性病管理工作计划需要定期评估和调整。慢性病是一个动态的过程，病情和治疗效果都会随时间的推移而变化。因此，慢性病管理工作计划需要定期进行评估和调整，以确保目标的实现和疗效的持续改善。评估可以通过定期的体检和检查来进行，如血压测量、血糖监测、体重测量等。根据评估结果，医生可以对治疗方案进行调整，如增加或减少药物剂量、调整饮食方案等。定期评估和调整可以提高治疗的针对性和个性化，提高患者的治疗效果和满意度。

最后，慢性病管理工作计划需要患者的参与和合作。慢性病的管理是一个共同的过程，需要医生和患者的共同努力和合作。医生需要向患者提供充分的信息和指导，帮助患者理解疾病的原因和治疗的必要性。患者需要积极参与治疗，如按时服药、定期复诊、遵循饮食建议等。医患合作可以提高治疗的依从性和效果，减轻患者的痛苦和负担。

总之，慢性病管理工作计划的制定和执行是保证慢性病管理效果和质量的关键。通过明确目标和策略、合理分工和协作、定期评估和调整以及患者的参与和合作，可以提高患者的生活质量，减少并发症的发生，延长患者的寿命。慢性病管理工作计划的成功实施需要医生、患者和社会各界的共同努力和支持。

慢性病管理工作计划 篇二

慢性病管理工作计划的关键要素

慢性病管理工作计划是指为患有慢性病的患者制定的一系列管理措施和方法，旨在控制疾病的进展和减轻症状，提高患者的生活质量。慢性病管理工作计划涉及多个方面，以下是其中的关键要素。

首先，慢性病管理工作计划需要明确的治疗目标。治疗目标是指明确的治疗目标和预期效果，如控制血压、血糖、血脂水平，减轻症状，提高生活质量等。明确的治疗目标可以帮助医生和患者明确治疗方向，制定合理的治疗方案，评估治疗效果。

其次，慢性病管理工作计划需要个体化的治疗方案。每个患者的病情和治疗需求都是不同的，因此，慢性病管理工作计划需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。个体化的治疗方案可以帮助医生和患者更好地理解疾病的发展和治疗的必要性，提高治疗的针对性和效果。

再次，慢性病管理工作计划需要多学科的协作和配合。慢性病管理涉及多个专业和部门，如医生、护士、营养师、心理咨询师等。这些专业和部门需要相互协作和配合，共同完成患者的管理工作。例如，医生负责制定治疗方案和监测病情，护士负责给药和病情观察，营养师负责指导饮食管理，心理咨询师负责提供心理支持等。多学科的协作和配合可以提高工作效率和质量，确保患者得到全面和优质的管理服务。

最后，慢性病管理工作计划需要患者的参与和合作。患者是慢性病管理的主体，他们需要积极参与治疗，如按时服药、定期复诊、遵循饮食建议等。患者的参与和合作可以提高治疗的依从性和效果，减轻患者的痛苦和负担。因此，慢性病管理工作计划需要教育和引导患者，激发他们的治疗动力和信心。

总之，慢性病管理工作计划的制定和执行涉及多个关键要素，如明确的治疗目标、个体化的治疗方案、多学科的协作和配合，以及患者的参与和合作。通过合理运用这些要素，可以提高患者的治疗效果和满意度，减轻患者的痛苦和负担。慢性病管理工作计划的成功实施需要医生、患者和社会各界的共同努力和支持。

慢性病管理工作计划 篇三

房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

慢性病管理工作计划 篇四

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病管理规范要求，结合本镇的实际情况,制订全年慢性病防治计划如下：

一、广泛宣传慢性病防治知识，利用各服务站宣传栏及街头宣传方式，使社区群众掌握慢性病的预防知识及治疗意识。

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率100%，每年至少测二次血压和一次血糖，

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达80%。

3.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达7%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.对纳入管理的高血压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。

5.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

6.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。

7.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率≥50%，减少并发症的发生，提高生活质量。

8.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。

9.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。

二、组织开展慢性病普查，对已经符合慢性病高危条件的人群进行登记随访，建议高危人群每半年内量血压和测血糖一次。

三、建立慢病报告制度。

1、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。

2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。

3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。

四、督导和考核

1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率

2.各服务站高血压糖尿病规范管理率

3各服务站高血压糖尿病控制率

4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度

5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率

6.慢病工作制度和实施情况

7.各种活动的记录和归档情况。

慢性病管理工作计划 篇五

根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%**50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解， 62408*86%**40% ≈20xx人（中心1838人；服务站244人）

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

慢性病管理工作计划 篇六

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

(二)居家养老工作：

1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

3、老年人慢病健康教育工作：20xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

(三)家庭医生式服务