死亡报告的格式及范文【精彩6篇】

死亡报告的格式及范文 篇一

死亡报告的格式及范文

死亡报告是一种记录和通报个体死亡信息的正式文件。它不仅在医疗机构中被广泛应用，还在其他行业和领域中发挥着重要的作用。一个完整的死亡报告应包含以下几个部分：个人信息、死因、时间和地点、证明人以及其他相关信息。

个人信息部分包括死者的姓名、年龄、性别、出生日期和身份证号码等。这些信息有助于确认死者的身份，并避免误报或混淆。此外，还应包括死者的联系方式，以便与其家属或亲友进行沟通。

死因部分是死亡报告的核心内容，它详细描述了死者的死因及相关细节。死因应由医生或相关专业人士明确确定，并以简明扼要的文字进行描述。对于复杂的死因，可以附加详细的医疗报告或尸检结果，以提供更全面的信息。

时间和地点部分记录了死者的死亡时间和地点。时间应包括具体的日期和时刻，地点应包括具体的医疗机构或地理位置。这些信息有助于追踪和分析死亡事件的发生和趋势。

证明人部分包括证明人的姓名、职务和联系方式。证明人是对死者死因和相关情况进行确认和签署的人员。他们的证明是死亡报告的重要依据之一，应保证其真实性和可靠性。

其他相关信息部分可以根据需要进行补充。例如，可以包括死者的家庭背景、就医经历、既往病史等。这些信息有助于全面了解死者的背景和病史，以便更好地进行死因分析和疾病预防。

下面是一个死亡报告的范文，供参考：

死亡报告

个人信息：

姓名：张三

年龄：65岁

性别：男

出生日期：1956年1月1日

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

联系方式：xxxxxxxxxxx

死因：

经医生诊断，死者张三死因为心脏病突发导致心脏骤停。死者于2021年6月15日早上9时在XX医院抢救无效死亡。死因确认依据为心电图和临床症状，经过全面检查和评估得出结论。

时间和地点：

死亡时间：2021年6月15日早上9时

死亡地点：XX医院

证明人：

姓名：李四

职务：主治医师

联系方式：xxxxxxxxxxx

其他相关信息：

死者张三为已退休人员，曾患有高血压和糖尿病等慢性疾病。他平时有规律地服用药物并接受定期检查和治疗。死亡前一天，张三出现了胸闷和气短的症状，并及时就医接受了治疗。然而，在医院抢救过程中，他的心脏骤停无法挽回，最终导致死亡。

以上是一个典型的死亡报告范例，其中包含了个人信息、死因、时间和地点、证明人以及其他相关信息。死亡报告的格式和内容应根据具体需求进行调整和补充，以确保报告的准确性和完整性。

死亡报告的格式及范文 篇三

______________公证处：

__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市（或县）因（死因）_______________________死亡。

特此证明！

填写人：____________

20xx年x月x日

死亡报告的格式及范文 篇四

1、医学证明书编号：由公安和xxx门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写

职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

死亡报告的格式及范文 篇五

如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

(2)发病时间；

(3)诊断单位；

(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者

的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

死亡报告的格式及范文 篇六

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填写一个疾病；、

③ (a)行至少要填写一个疾病；

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。

第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。