医保核定工作要点工作计划(经典6篇)

医保核定工作要点工作计划 篇一

随着社会发展和人口老龄化趋势的加剧，医疗保障制度成为社会保障体系的重要组成部分。医保核定工作是医保制度中的一项关键工作，旨在确保参保人员的医疗保险待遇能够得到合理的核定和发放。为了保证医保核定工作的顺利进行，制定一份详细的工作计划是非常必要的。

一、核定人员范围的明确

首先，需要明确核定人员的范围。根据国家规定和相关政策，确定参保人员的身份条件和参保范围，包括社会保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员、大病保险参保人员等。同时，还要考虑到特殊群体的医保核定，如困难群体、低保户、残疾人等，确保他们能够及时享受到医保待遇。

二、核定标准的明确

其次，要明确核定的标准和方法。核定标准是参保人员享受医保待遇的依据，应根据国家规定和地方政策进行制定。核定标准主要包括参保人员的基本信息、医疗费用报销比例、起付线、封顶线等。同时，还需要制定核定方法，明确核定的流程和步骤，确保核定工作的公正性和准确性。

三、核定材料的准备

核定工作需要收集并审核参保人员的相关材料。为了提高工作效率，可以制定一份核定材料清单，明确参保人员需要提供的材料，如身份证明、户口簿、社保卡、医疗费用发票等。同时，还要建立健全材料审核机制，确保核定材料的真实性和有效性。

四、核定流程的规范

为了保证核定工作的顺利进行，需要规范核定流程。核定流程主要包括信息录入、审核核定、发放医疗保险卡等环节。在每个环节中，都需要明确责任人和工作要求，确保核定工作的及时性和准确性。同时，还要建立健全核定工作的监督机制，对核定结果进行抽查和复核，确保核定的公平和公正。

五、宣传推广工作的加强

最后，需要加强核定工作的宣传推广。通过多种渠道和方式，向参保人员普及医保核定政策和流程，提高他们的参与度和知晓率。同时，还要加强与社区、医院和社保机构的合作，共同推动核定工作的开展。

医保核定工作要点工作计划 篇二

医保核定工作要点工作计划是医保核定工作的重要指导文件，它对于保障参保人员的权益、提高核定工作的效率和准确性具有重要意义。下面，我将结合实际工作经验，对医保核定工作要点工作计划的具体内容进行详细阐述。

一、核定人员范围的明确

首先，要明确核定人员的范围。根据国家规定和地方政策，核定人员主要包括社会保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员、大病保险参保人员等。同时，还要考虑到特殊群体的医保核定，如困难群体、低保户、残疾人等，确保他们能够及时享受到医保待遇。

二、核定标准的明确

其次，要明确核定的标准和方法。核定标准是参保人员享受医保待遇的依据，应根据国家规定和地方政策进行制定。核定标准主要包括参保人员的基本信息、医疗费用报销比例、起付线、封顶线等。同时，还要制定核定方法，明确核定的流程和步骤，确保核定工作的公正性和准确性。

三、核定材料的准备

核定工作需要收集并审核参保人员的相关材料。为了提高工作效率，可以制定一份核定材料清单，明确参保人员需要提供的材料，如身份证明、户口簿、社保卡、医疗费用发票等。同时，还要建立健全材料审核机制，确保核定材料的真实性和有效性。

四、核定流程的规范

为了保证核定工作的顺利进行，需要规范核定流程。核定流程主要包括信息录入、审核核定、发放医疗保险卡等环节。在每个环节中，都需要明确责任人和工作要求，确保核定工作的及时性和准确性。同时，还要建立健全核定工作的监督机制，对核定结果进行抽查和复核，确保核定的公平和公正。

五、宣传推广工作的加强

最后，需要加强核定工作的宣传推广。通过多种渠道和方式，向参保人员普及医保核定政策和流程，提高他们的参与度和知晓率。同时，还要加强与社区、医院和社保机构的合作，共同推动核定工作的开展。

综上所述，医保核定工作要点工作计划是医保核定工作的重要指导文件，它对于保障参保人员的权益、提高核定工作的效率和准确性具有重要意义。我们将按照上述要点，制定详细的工作计划，确保医保核定工作的顺利进行。

医保核定工作要点工作计划 篇三

总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：

一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。

以前每年的5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因：

1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；

3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。

随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：

1、超量配药、用药不合理的情况存在。

2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；

3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。

医保核定工作要点工作计划 篇四

X医院医保工作计划

为更好地为参保职工提供基本医疗服务，根据年初与县社会医疗保险事业处签订的《基本医疗保险定点医疗机构协议书》的有关要求，特制定医保工作计划如下：

一、加强领导，成立医保组织

为加强对城镇职工基本医疗保险的领导，成立以分管院长为组长的X医院医保工作领导小组，并从内科、外科、急诊科抽调技术骨干组成专家队伍，为医疗保险提供技术保障。

组 长：

副组长：

成 员：

下设医疗保险管理办公室，配备专职人员（）具体搞好此项工作。

二、认真贯彻国家、省、市、县关于城镇职工基本医疗保险的各项政策规定。

三、加强内部管理，为参保职工就医提供方便。

1、加强内部管理，努力为城镇职工提供基本医疗服务，在门诊收款处、中西药房、住院处悬挂“医保优先”的标志，为参保人员就医提供方便。

2、门诊：实行一站式服务，门诊设立专门诊室，病人来院后的各种检查由导医陪同，门诊大厅有轮椅、担架，免费供应开水，为病人提供便捷的医疗服务。

3、病房：病人入院后有高、中、低档病房供病人选择，病房医疗实行菜单制，至少提供2—3套医疗方案供病人选择，同时实行责医、责护负责制。病人从入院到出院都由责医、责护来完成。入院后对病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲等生活护理。

4、对参保职工设立家庭病床，定期上门服务，查体、给予一般治疗，使病人不出家庭便可享受到最佳的医疗服务。

四、严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查，合理治疗，合

理用药。

五、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行稽查，并提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

六、严格执行有关部门制定的收费标准，不擅自自立项目收费或提高收费标准。

七、设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，编印基本医疗保险宣传资料，公布咨询等投诉电话，热心为参保人员提供咨询。

医保核定工作要点工作计划 篇五

我院根据铁路局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定，认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：

一、医疗保险组织管理：

设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。

二、医疗保险政策执行情况：

1-11月份，我院共接收铁路职工住院病人760余人次，消耗铁路统筹基金335万元，平均每月万元，比略有下降。药品总费用基本控制在住院总费用的46%左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报，我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理，控制药物的不合理应用，停用部分活血化瘀药品及抗生素。每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。先后扣款四次，共计3700多元，涉及4个科室，三个个人。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强管理，使医疗费用的增长得到控制，一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降，三季度统筹基金降到月均万元。

ct、彩超等大型检查阳性率达60%以上。

科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的'问题，及时解决。

住院处统一保管ic卡，病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度，严格核对ic卡及医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。

三、医疗服务管理：

有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。

今年6-7月份，医院先后为101人，150人次办理慢性病审批手续，在8月份结束了1700多人的铁路职工体检工作。

四、医疗收费与结算：

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年11月份，医院按照社保处的要求，及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

医保核定工作要点工作计划 篇六

20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：

1、继续做好与市医保中心、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作;

2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、合管办，医院和患者三方达到共赢;

3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、懂管理、会操作的业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。

4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。

医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。