诊断学体格检查要点
诊断学体格检查要点
眼睑：
睑内翻：见于沙眼。
上睑下垂：1、双侧睑下垂：先天性上睑下垂、重症肌无力。
2、单侧上睑下垂：动眼神经麻痹（蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎等） 眼睑闭合障碍：1、双侧：甲状腺功能亢进症 2、单侧：面神经麻痹
眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿。
眼球：
眼球突出：双侧突出见于甲状腺功能亢进
1、Stellwag征：瞬目减少，即眨眼减少。
2、Graefe征：眼球下转时上眼睑不能相应下垂。
3、Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚。
4、Joffroy征：上视时没有额纹出现。
眼球下陷：双侧下陷见于严重水肿或老年人；单侧下陷见于Horner综合征和眶尖骨折。 眼球运动：医师用棉签或手指于受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方右下6个方向的顺序进行。 眼球配偶肌：右：左内直肌、右外直肌 左：右内直肌、左外直肌 右上：右上直肌、左下斜肌 左上：左上直肌、右下斜肌 右下：右下直肌、左上斜肌 左下：左下直肌、右上斜肌 眼球震颤：见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下者
检查方法：嘱患者眼球随医师手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。
角膜软化：见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏
瞳孔：
双侧瞳孔大小不等：颅内病变（脑外伤、脑肿瘤） 对光反射：动眼神经 集合反射（调节反射）：动眼神经（嘱病人注视1米以外的'目标，然后将目标逐渐移近眼球）
扁桃体增大分度：一度：不超过咽腭弓者。 二度：超过咽腭弓者。 三度：达到或超过咽后 壁中线者。
颈部血管：
颈静脉怒张：在坐位或半坐位时，颈静脉明显充盈、怒张或搏动时为异常征象。提示颈静脉 压高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等 颈静脉搏动：可见于三尖瓣关闭不全。
颈动脉搏动增强：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。
甲状腺： 甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检 者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。
甲状腺肿大分度：一度：不能看出肿大但能触及者
二度：能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 三度：超过胸锁乳突肌外缘
胸部检查：
胸部体表标志：
1、骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、 脊柱棘突、肋脊角。
2、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、 肩胛线、后正中线。
3、自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。 胸壁：
静脉（充盈或曲张）：1、上腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自上而下。 2、下腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自下而上。
皮下气肿：多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。
胸壁压痛：正常情况下无压痛，阳性见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软骨组织炎及肋骨骨 折。
胸骨压痛或叩击痛：见于白血病患者。
肋间隙：1、吸气时肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞。
2、肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。 胸廓：
1、扁平胸：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病（肺结核等） 2、桶状胸：见于严重肺气肿患者、老年或体型矮胖者。
3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸） 4、胸廓一侧变形：（1）、一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。 （2）、一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。 5，胸部局部隆起 ：心脏明显肿大 ，大量心包积液，主动脉瘤，胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎，肋骨骨折
6，脊柱畸形引起的胸廓改变 ：脊柱结核
乳房：P125(诊断)
位置：大约位于锁骨中线第4肋间隙。
肺和胸膜：
视诊：（一）、呼吸运动：P127（诊断） （二）、呼吸频率：正常为12—20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4 （三）、呼吸节律：
1、潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之 出现一段呼吸停止后，又开始如上变化的周期性呼吸。 2、Biots呼吸（间停呼吸）：有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始 呼吸。【见于中枢神经系统疾病、中毒】 3、Kussmaul呼吸：呼吸深快【见于代谢性酸中毒】 触诊：
（一）胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
（二）语音震颤：
1、语音震颤减弱或消失：见于肺气肿、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度 增厚粘连、胸壁皮下气肿。
2、语音震颤增强：见于肺实变、肺梗死、肺内空洞、肺脓肿等。 （三）胸膜摩擦感：见于急性胸膜炎。 叩诊： 肺界叩诊：
1、肺上界：叩诊呈过清音见于肺气肿病人。
2、肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间 隙。
（1）肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。
（2）肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹水、肝脾肿大 、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。 3、肺下界移动范围：正常6—8cm。
（1）移动度减弱：见于肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等。 （2）肺下界移动度消失：大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹等。 胸部异常叩诊音：【一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或 P122（诊断） 少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。】
啰音
心脏检查：
视诊：
（一）胸廓畸形：1.心前区隆起 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 （二）心尖搏动：
1.正常位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，波动范围2.0～2.5cm。 2.心尖搏动移位：
生理性因素：1）正常仰卧：略上移
2）左侧卧位：左移2.0～3.0cm 3）右侧卧位：右移1.0～2.5cm 病理性因素：
3.负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。 （三）心前区搏动：
1.胸骨左缘第3～4肋间搏动：见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损。 2.剑突下搏动：见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。
【两者的鉴别：一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱为腹
主动脉搏动。二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏 动冲击手指末端，而腹主动脉搏动冲击手指掌面】 3.心底部搏动：
（1）胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉扩张、肺动脉高压
（2）胸骨右缘第2肋间搏动：见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。 触诊：
（一）心尖搏动及心前区搏动（见上表）
（三）心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及。见于急性心包炎。 叩诊：
（一）叩诊顺序：先左后右，由外向内，由下向上
（三）心浊音界改变及临床意义（P136 诊断学） 听诊：
（一）心脏瓣膜听诊区：1）二尖瓣区：心尖区
2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 5）三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间
（二）听诊顺序：心尖区 肺动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区 区
（三）听诊内容：诊断学P138
1 2、心音分裂、额外心音等见诊断学140-143
5.心包摩擦音：1）心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮。 2）音质粗糙、高音调、搔抓痒。
血管检查
脉搏：
1、直立性低血压：
指患者平卧5min以上后站立1min或5min，其收缩压下降20mmHg以上，并伴有 头晕或晕厥。
2、双侧上肢血压差别显著：正常为5~10mmHg，若超过此范围则属异常 【见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形】
3、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20~40mmHg，若下肢血压低于上肢应 考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。 周围血管音：
腹部：
视诊：
（一）腹部外形
（二）呼吸运动
1、腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。 2、腹式呼吸消失：见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 3、腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液）。
触诊、叩诊见7版诊断学164~174
神经系统检查
脑神经
1、嗅神经损坏：嗅觉丧失。
2、动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上级向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失等。 3、滑车神经损害：眼球向下及向外运动减弱。 4、展神经受损：眼球向外转动障碍。
5、三叉神经痛：发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性 疼痛。 1）面部感觉障碍 2)角膜反射：
A. 间接与直接反射均消失：见于三叉神经传入障碍。
B. 直接反射消失、间接反射存在：见于患侧面神经瘫痪（三叉神经传出障碍）。 3）运动功能：咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口下颌偏向病侧。 6、面神经：主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。
2）味觉功能：舌前2/3味觉丧失。
运动功能
肌力
不自主运动：（椎体外系损害）震颤、舞蹈样运动、手足徐动 共济运动失调：（小脑损害）指鼻试验阳性、跟-膝-胫实验阳性、快速轮替动作阳性、闭目 难立征阳性。
感觉功能检查
浅感觉：痛觉、触觉、温度觉 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉
复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉
神经系统检查
浅反射： 1、角膜反射
2、腹壁反射：1）上腹壁反射消失：胸髓7~8节病损（肋缘下） 2）中腹壁反射消失：胸髓9~10节（脐平）
3）下腹壁反射消失：胸髓11~12节（腹股沟上）
4）一侧上、中、下部腹壁反射均消失：同侧锥体束病损。 3、提睾反射：1）双侧反射消失：腰髓1~2节病损。 2）一侧反射减弱或消失：锥体束损害。 4、跖反射：反射消失为骶髓1~2节病损。
5、肛门反射：反射障碍为骶髓4~5节或肛尾神经病损。
病理反射：（锥体束病损时）
脑膜刺激征：（见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高） 1、颈强直
2、Kernig征：正常人膝关节科伸达135度以上，如伸膝受阻且半疼痛与屈肌痉挛，则为阳 性。
3、Brudzinski征：患者仰卧，下肢甚至能，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。 当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 自主神经功能检查
眼心反射：在患者眼球两侧加压20~30s后计数脉率，正常可减少10~12次/分。
1）＞12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。 2)压迫后脉率非但不减慢反而加速，提示交感神经功能亢进。
卧立位反射：由立位到卧位，脉率减慢超过10~12次/分则提示迷走神经兴奋性提高 皮肤划痕试验：阳性提示副交感神经兴奋性提高或交感神经麻痹 竖毛反射：反射障碍提示交感神经功能障碍 发汗反射（交感神经）、Valsalva动作
