新型农村合作医疗管理制度(实用6篇)

新型农村合作医疗管理制度 篇一

随着我国农村医疗保障体系的不断完善，新型农村合作医疗管理制度成为了关注焦点。这一制度的实施对于解决农村居民医疗保障问题，提高农民医疗水平具有重要意义。本文将从制度设计、实施效果和存在问题三个方面进行分析。

首先，新型农村合作医疗管理制度的制度设计是十分重要的。该制度的核心是建立农村合作医疗基金，通过农民个人和政府的资金共同投入，实现对农村居民的医疗保障。同时，制度还规定了医疗费用支付比例和范围，明确了农民的权益。这一制度设计的合理性和科学性，为农村医疗保障提供了坚实的基础。

其次，新型农村合作医疗管理制度的实施效果值得肯定。通过该制度的实施，农村居民的医疗费用负担明显减轻，医疗服务能力得到提升。根据相关数据显示，新型农村合作医疗管理制度的实施，使得农村居民的医疗费用支付比例从过去的60%降低到了30%，为农民提供了更好的医疗保障。同时，该制度还推动了农村医疗资源的合理配置，提高了农村地区的医疗服务水平。

然而，新型农村合作医疗管理制度仍然存在一些问题。首先，农村地区医疗服务能力的不足，导致了医疗资源的不均衡分布。一些基层医疗机构设备和人员不足，无法满足农民的医疗需求。其次，农民对于新型合作医疗制度的了解程度不高，导致了参与率的低下。部分农民对于自己的权益不了解，对于参与合作医疗的意愿较低。此外，农村合作医疗基金的筹资问题也亟待解决。目前，一些地区的农村合作医疗基金仍然依赖政府财政拨款，无法实现可持续发展。

综上所述，新型农村合作医疗管理制度在解决农村居民医疗保障问题、提高农民医疗水平方面起到了积极的作用。然而，仍然存在一些问题需要解决。为了进一步推动新型农村合作医疗管理制度的发展，应该加强农村医疗服务能力的提升，提高农民对于制度的了解程度，探索多元化的筹资模式，确保农村合作医疗基金的可持续发展，为农村居民提供更好的医疗保障。

新型农村合作医疗管理制度 篇二

我国农村合作医疗管理制度的实施，对于解决农村居民医疗保障问题，提高农民医疗水平具有重要意义。本文将从政府支持、保障范围和部分农村医疗问题三个方面进行分析。

首先，政府的积极支持是新型农村合作医疗管理制度得以顺利实施的重要保障。在制度设计阶段，政府高度重视这一问题，将农村合作医疗基金纳入财政预算，确保农民的医疗保障。同时，政府还加大了对农村医疗服务能力的改善力度，大力发展农村医疗机构，提高了农民的就医便利性。

其次，新型农村合作医疗管理制度的保障范围较广，覆盖了绝大多数农村居民。根据相关数据显示，目前全国农村居民合作医疗参与率已经超过了90%，为农民提供了广泛的医疗保障。同时，该制度还规定了农民的医疗费用支付比例，在一定程度上减轻了农民的经济负担，提高了农民就医的积极性。

然而，新型农村合作医疗管理制度仍然面临一些问题。首先，农村地区医疗设施和人员的不足，导致了医疗资源的不平衡分布。一些农村地区的医疗机构设备落后、医生数量不足，难以满足农民的医疗需求。其次，农村居民对于新型合作医疗制度的了解程度不高，导致了参与率的不稳定。部分农民对于自己的权益不了解，对于参与合作医疗的意愿较低。此外，一些地区的农村合作医疗基金仍然依赖政府财政拨款，无法实现可持续发展。

综上所述，新型农村合作医疗管理制度在解决农村居民医疗保障问题、提高农民医疗水平方面起到了积极的作用。政府的积极支持和制度的保障范围是该制度得以顺利实施的重要保障。然而，仍然存在一些问题需要解决。为了进一步推动新型农村合作医疗管理制度的发展，应该加强农村医疗服务能力的提升，提高农民对于制度的了解程度，探索多元化的筹资模式，确保农村合作医疗基金的可持续发展，为农村居民提供更好的医疗保障。

新型农村合作医疗管理制度 篇三

　　管理制度是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。以下是小编为大家收集的新型农村合作医疗管理制度（精选6篇），希望对大家有所帮助。

新型农村合作医疗管理制度 篇四

　　第一章 总则

　　第一条 为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力，使农民病有所医，依据庆阳市人民政府〔20XX〕第4号令文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

　　第三条 户籍在本县的农民，以户为单位参加新农合。

　　第四条 新农合基金以县为单位进行筹集、管理和使用。

　　第五条 县卫生计生局负责全县新农合工作，县新型农村合作医疗监督管理局负责办理具体业务，县财政、民政、审计、发改、监察等部门按照职能分工，负责新农合相关工作。

　　第二章 基金统筹

　　第六条 新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

　　第七条 新农合基金筹集标准和分担比例由市人民政府公布，并根据政府财力状况相应调整。

　　第八条 农民申请参加新型农村合作医疗（以下简称参合），凭户口簿向所在乡镇政府登记缴费，乡镇政府向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证。

　　参合农民个人缴费由各乡镇按周汇总上解到县新农合基金专户。

　　第九条 农民参合资金应当于每年12月底前缴纳完毕，次年享受新农合医疗费用补偿。

　　第十条 特困供养人员、农村低保一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助，农村低保对象中其他类别保障对象的个人缴费部分给予定额资助，资助参合费用由县民政部门代缴；两女结扎户、独生子女领证户参合费，由县卫生计生部门从计划生育社会抚养费中全额代缴。

　　第十一条 鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参合费用。

　　当年出生的新生儿未缴纳个人参合费用的，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。

　　第十二条 政府财政补助资金应当在每年12月底前由县财政局拨付到县新农合基金专户，按照实际参合人数决算。

　　第三章 基金使用范围

　　第十三条 新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金：

　　（一）住院统筹基金用于参合农民普通住院、单病种付费、重大疾病等补偿；

　　（二）门诊统筹基金用于参合农民大额门诊慢特疾病以及普通门诊费用补偿；

　　（三）大病保险统筹基金用于为参合农民缴纳大病保险保费；

　　（四）风险基金用于防范新农合运行中基金支出风险，从筹集基金中提取，由市财政新农合专户集中管理，风险基金规模应当保持在县年度基金总额的10%。县新型农村合作医疗监督管理局可以根据当年报销补偿情况申请使用风险基金，使用后应在次年补齐。

　　第十四条 农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治、新生儿26种遗传代谢病筛查、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查等公共卫生项目，应当先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按照新农合规定给予补偿，合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。

　　免费治疗项目，不得纳入新农合基金补偿范围。

　　第十五条 新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必需的药品费、手术费等，不得用于自购药品费、伙食费、取暖费以及其他与治疗无关的费用。

　　第十六条 有下列情形之一的，新农合基金不予补偿：

　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（二）斗殴、酗酒、吸毒等违法行为所致伤病的；

　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

　　（四）工伤明确由他方负责的；

　　（五）有关规定不予补偿的其他情形。

　　第四章 补偿标准和模式

　　第十七条 新农合补偿实行住院统筹、门诊统筹和大病保险的补偿模式。

　　第十八条 参合农民住院费用按照下列标准补偿：

　　（一）在乡（镇）级定点医疗机构住院的，起付线为150元，封顶线为15000元，按照医疗费用的85%予以补偿；

　　（二）在县级定点医疗机构住院的，起付线为400元，封顶线为30000元，按照医疗费用的80%予以补偿；

　　（三）在市级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，封顶线为50000元，按照医疗费用的70%予以补偿；

　　（四）在省级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，封顶线为60000元，按照医疗费用的55%予以补偿。

　　参合农民年度累计补偿金额不超过10万元。

　　第十九条 特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　贫困人口和农村妇女宫颈癌、乳腺癌患者的新农合住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

　　第二十条 《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》规定的50种重大疾病，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，不计入参合患者当年新农合住院封顶线。克山病住院费用参照重大疾病标准进行补偿。

　　第二十一条 普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室就诊，参合农民每年度普通门诊人均补偿额为100元，补偿额度以户封顶，年度不结转。

　　普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元，实行现场补偿。

　　第二十二条 参合农民慢特疾病的大额门诊费用按照下列标准补偿：

　　（一）尿毒症透析治疗（终末期肾病）实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为60000元；

　　（二）再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为20000元；

　　（三）18周岁及以下儿童苯丙酮尿症实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为14000元；

　　（四）高血压（Ⅱ级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症、银屑病等慢性疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为3000元；

　　（五）大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、克山病、包虫病等地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，按照剩余费用的70%进行补偿，补偿封顶线为2000元。

　　参合农民大额门诊慢特疾病申请鉴定建档后进行补偿。

　　第二十三条 参合农民在定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　第二十四条 参合农民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高20%，起付线降低30%。

　　县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

　　第二十五条 参合农民医疗费用报销按照新农合补偿、大病保险报销、民政医疗救助、其它救助的次序进行。

　　参合农民住院费用按照规定补偿后，剩余费用超过大病保险起付线的，可以享受大病保险补助；补助后仍有较大剩余费用的可以向民政部门申请医疗救助,总补偿金额不得超过封顶线和患者实际医疗费用。

　　第二十六条 新农合分级诊疗病种实行单病种费用管理。

　　第二十七条 县统筹基金累计结余达到25%以上的年份，可以拟定再次补偿方案报市卫计委同意后，对当年住院费用在相关政策补偿后剩余费用较大的参合农民进行二次补偿。

　　第五章 就医和结算

　　第二十八条 参合农民在省定医疗机构因新农合重大疾病就医或者在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，持“新农合一卡通”、身份证、户口簿等，在医疗机构报销窗口缴纳自付费用部分，补偿部分由医疗机构垫付。

　　第二十九条 参合农民外出务工或由于其他原因外出期间患病住院的，应当在当地选择公立医疗机构就医，住院治疗的应在住院之日起5日内告知参合县新型农村合作医疗监督管理局，出院后20日内在参合所在地乡镇卫生院进行医疗费用审核报销，并提供流动人口证明资料。

　　第三十条 参合农民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销；12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

　　第三十一条 参合农民报销住院费用，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、“新农合一卡通”、身份证、户口簿等。

　　报销普通门诊费用应当提供“新农合一卡通”、身份证。

　　报销慢特疾病大额门诊费用应当提供“新农合一卡通”、户口簿、身份证、公立医疗机构发票。

　　第三十二条 参合农民户口迁出正宁县的，当年住院医疗费用原在正宁享受，报销费用时在提供正常资料的同时，提供迁出原户和迁入新户户口本原件及复印件。

　　第三十三条 县新型农村合作医疗监督管理局受理定点医疗机构送审的结算材料后，应当在5个工作日内审核完毕，县财政局在收到拨付补偿款报告的7个工作日内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

　　第六章 定点医疗机构

　　第三十四条 新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，县、乡（镇）、村级新农合定点医疗机构由县新型农村合作医疗监督管理局确定，并报县卫计局和市卫生计生委员会备案。

　　定点医疗机构由确定机关挂牌。

　　第三十五条 定点医疗机构应当设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，统计上报有关信息。

　　第三十六条 定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度，并按月报送县新型农村合作医疗监督管理局复核。

　　第三十七条 定点医疗机构应当严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》，使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目需告知患者或其家属并签字同意，县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、5%。

　　第三十八条 定点医疗机构应当执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

　　第三十九条 定点医疗机构应当使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。

　　第四十条 定点医疗机构实行计算机网络管理，新农合结算窗口和定点医疗机构收费窗口应当设在同一地点，做到随出随报。

　　第四十一条 县新型农村合作医疗监督管理局与定点医疗机构每年签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

　　第七章 监督检查

　　第四十二条 新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

　　新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。

　　第四十三条 县政府及其新农合工作领导小组要加强对新农合工作的领导，县卫计局应当加强对县新型农村合作医疗监督管理局的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。

　　第四十四条 县新型农村合作医疗监督管理局应当严格执行新农合基金财务制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补偿名单和补偿数额。

　　第四十五条 县财政、审计部门应当落实对新农合基金的财务监管和专项审计工作。

　　县上成立由卫计、财政、审计、发改、监察等部门专业人员和参合农民代表组成的新农合监督委员会，邀请人大代表、政协委员和新闻媒体参加，对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。

　　第四十六条 对在新农合基金筹集、使用、补偿和医疗服务中的违法违规行为，由监察部门和有关行政部门依法追究行政纪律责任或者法律责任。

　　第四十七条 参合农民涂改、转借、提供虚假医疗费用票据及相关证件的，新农合基金不予报销；已经报销并拒不退回补偿费用的，由县新型农村合作医疗监督管理局衔接公安部门追回补偿费用，并根据有关政策规定和法律法规严肃处理。

　　第八章 附则

　　第四十八条 本办法自公布之日起施行，有效期为五年，期间市上有新调整或补充的新农合政策规定，相关条款按新规规定执行。正宁县人民政府办公室2008年6月23日印发的《正宁县新型农村合作医疗实施细则》同时废止。

新型农村合作医疗管理制度 篇五

　　第一章 总则

　　第一条 根据省州有关文件精神，为切实加强我县农村卫生工作，继续巩固和完善新型农村合作医疗制度，结合我县实际，特制定本方案。

　　第二条 建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想、认真贯彻落实科学发展观的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会具有重要意义。

　　第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第二章 基金的筹集

　　第四条 新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

　　第五条 个人缴费。根据省、州的相关要求，20XX年我县农民个人缴纳的费用为每人每年120元。

　　第六条 政府补助。20XX年中央和省级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助410元。

　　第七条 筹资方式：

　　（一）个人缴费部分，由乡镇人民政府组织，卫生局配合协调，村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。

　　（二）农村低保户、农村独生子女的父母、年龄不满18周岁的农村独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇、持有《中华人民共和国第二代残疾证》的农村残疾人参加新型农村合作医疗个人交纳的120元根据相关政策由相应部门予以补助。农村五保户参加新型农村合作医疗个人交纳的120元由民政全额补助。

　　（四）民政、残联和计划生育的补助资金实行收支两条线的管理办法，即筹资时先按户筹集，再由民政、残联和计划生育等部门补助到个人。

　　第三章 基金的管理与使用

　　第八条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县合管办进行管理，在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《鹤庆县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

　　第九条 严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。

　　第十条 基金分配：

　　（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊减免”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。新型农村合作医疗风险基金用于抵御基金出现风险。

　　（二）新农合大病保险执行州级统筹，按参合群众人均25元统一上缴大病保险州级财政专户。

　　第四章 补偿办法

　　第十一条 新型农村合作医疗基金遵循以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有结余的原则。

　　第十二条 门诊减免。20XX年执行门诊总额预付制，门诊减免仅限于乡镇、村两级定点医疗机构中减免。门诊不设起付线，乡镇、村两级定点医疗机构在政策范围内的门诊医疗费用扣除一般诊疗费后剩余部分按50%的比例进行减免，门诊减免支付封顶线为每人每年累计400元。

　　将云鹤镇社区卫生服务中心（即县中医医院）和鹤庆县计生服务站门诊纳入新型农村合作医疗门诊减免范围，执行一般诊疗费，报销比例与乡镇定点医疗机构一致。

　　将黄坪镇石洞村委会村民到宾川县鸡足山镇卫生院和大坝子村卫生所门诊就诊的医疗费用，按我县相应门诊补偿比例给予报销，报销工作由黄坪镇合管办负责。

　　为支持中医药事业发展，将县级公立医疗机构门诊中草药处方纳入新农合报销范围，报销比例50%。

　　将参合农村居民在大理州强制隔离戒毒所戒毒康复治疗的一年门诊基本医疗费用按一次住院审核报销，其起付线为96元，报销比例为80%，年报销封顶线为500元。

　　将下述5种特殊病和17种慢性病病种列入门诊报销范畴。患以下特殊病或慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，经二级以上公立医疗机构住院诊断鉴定且第一诊断为该特殊病或慢性病病种（精神病患者需经大理州第二人民医院或大理州民政精神病医院鉴定，可门诊鉴定），持特、慢病审批表附出院诊断证明，特、慢病检查报告单到所属乡合管办审批，自审批日起其年内发生的门诊总费用按县级一次住院审核报销（精神病不设门槛费）。按照省卫生计生委相关文件要求，精神病慢性病患者门诊不设起付线，实行年度内2000元定额实报实销，超过2000元以上的部分由患者自负。5种特殊病年门诊报销封顶线为4万元，其他16种慢性病年门诊报销封顶线为5000元。同时办理了精神病和其他慢性病的患者可任选其中一种慢性病报销政策。

　　特殊病、慢性病病种和范围：

　　特殊病病种和范围为：

　　1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）；

　　2、慢性肾功能衰竭；

　　3、器官移植后抗排异治疗；

　　4、系统性红斑狼疮；

　　5、再生障碍性贫血；

　　6、血小板减少性紫癜。

　　慢性病病种为：

　　1、精神病；

　　2、癫痫；

　　3、帕金森氏病（震颤麻痹）；

　　4、冠心病；

　　5、支气管扩张（含支气管哮喘）；

　　6、肺心病；

　　7、慢性心力衰竭；

　　8、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）；

　　9、糖尿病；

　　10、肝硬化；

　　11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；

　　12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）；

　　13、需要临床治疗的结核病；

　　14、慢性活动性肝炎；

　　15、高血压（达到高血病二期、三期诊断标准）；

　　16、类风湿关节炎；

　　17、甲状腺机能亢进（减退）、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。

　　第十三条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶线补偿的管理办法。20XX年住院补偿封顶线为每人每年累计20万元。

　　在县内乡镇定点医疗机构住院起付线为200元，新农合政策范围内报销比例为85%。

　　在县级定点医疗机构住院起付线为400元，新农合政策范围内报销比例为80%。

　　在州市级定点医疗机构住院起付线为600元，新农合政策范围内报销比例55%。

　　在省级定点医疗机构住院起付线为1000元，新农合政策范围内报销比例50%。

　　列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级新农合定点规定给予报销；列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级新农合定点规定给予报销。

　　未列入云南省省级、大理州州级和我县定点的民营医疗机构（需在当地列为新农合定点医疗机构），其住院起付线为1000元、补偿比例30%，大病医疗保险不予报销，非当地定点的民营医疗机构住院费用不予报销。

　　在外地省级公立医院（5300005099）住院按省级起付线和补偿比例执行。在外地州、县、乡镇级医疗机构（非营利性）住院，因无法与医疗机构执行协议管理，补偿起付线及补偿比例按辖区内医疗机构相应级别提高一个级别报销执行。

　　我县参合农民在大理州精神病医院（大理州第二人民医院）、大理州民政精神病医院、外地精神病医院（5329323097）住院，其起付线按州级定点医疗机构执行，住院减免比例按85%报销；参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%；参合农民在鹤庆县中医医院住院治疗的，报销比例在县级基础上提高5%；参合患者在大理卫校门诊部住院治疗按乡镇级住院报销；因大理华山眼科医院（5329004014）被列入了全州“光明工程”定点救治医院，为切实减轻患者负担，该院虽属州级定点医院，但患者在该院住院（列入“光明工程”的31个病种）报销时按县级医院报销政策执行。

　　每年一次的免费精神病治疗和麻风病参合患者治疗费用报销标准按大卫发〔20XX〕105号文件执行。免费治疗定额包干的患者，其住院天数低于规定天数一半时，按实有天数进行计费，超过一半时，按定额包干费用计费。

　　年内因不同疾病多次住院治疗的，根据医疗机构级别分别计算起付线；年内因患同一种疾病连续转院治疗的患者，只计算其中最高级别医院的一次起付线。

　　低保户、五保户、残疾人等弱势群体住院治疗凭相应有效证件取消起付线。

　　在20XX年新农合保障年度内出生的新生儿（婴儿）凭户口簿随参合父母自动纳入新农合制度，不必补交参合费用，其因病发生的住院医疗费用补偿与其母亲或父亲合并计算（但正常住院分娩期间婴儿发生费用不予补偿），次年按规定程序缴纳参合费用。

　　为提高农村居民重大疾病保障水平，将省级制定的22种重大疾病实施单病种付费。在包干费用标准内按70%的比例报销。尿毒症、重性精神病在包干费用标准内按90%的比例报销。

　　（一）包干费用标准

　　（1）省级定点医院包干费用标准：儿童先天性心脏病0-14岁、儿童白血病0-14岁、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症0-6岁8种按鹤卫发〔20XX〕9号执行；尿毒症、重性精神病在包干费用标准按云卫发〔20XX〕22号、大卫发〔20XX〕105号执行；急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种按大卫发〔20XX〕9号执行。

　　（2）州级定点医院包干费用标准：同省级。

　　（3）县级定点医院包干费用标准：以省级定点医院包干费用标准为基数，在省级定点医院包干费用标准基础上下调10%。

　　（二）定点救治医院

　　（1）省级定点救治医院：按鹤卫发〔20XX〕56号、云卫发〔20XX〕713号、鹤卫发〔20XX〕150号、鹤卫发〔20XX〕6号、鹤卫发〔20XX〕9号文件执行。

　　（2）州级和县级定点救治医院：按鹤卫发〔20XX〕6号、鹤卫发〔20XX〕9号文件执行。

　　第十四条认真做好农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合资金统筹使用。对参加新农合的农村孕产妇，在州级及以上新农合定点医院分娩时，除享受农村孕产妇住院分娩补助外，按相应级别新农合住院政策给予补助，起付线在同级别医院起付基础上提高400元；在县级定点医疗机构分娩的剖宫产每例定额补助2350元，顺产（含手术助产）每例定额补助1700元；在乡级定点医疗机构分娩的剖宫产每例定额补助1800元，顺产（含手术助产）每例定额补助800元。

　　参合农村危急孕产妇（二次剖宫产、产科合并症及发生危重孕产妇抢救）住院分娩产生的费用，新农合基金按相应级别医疗机构普通住院补偿比例报销，不受定额包干付费用政策限制。

　　做好新农合补偿与公共卫生项目及相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或者经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按新农合规定补偿，不得以新农合补偿代替财政专项补助。

　　第五章 补偿范围

　　第十五条 参加新型农村合作医疗群众因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在新农合定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。

　　第十六条 药品和诊疗项目补偿范围：

　　（一）药品补偿范围。县级、乡级、村级定点医疗机构参照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》及《国家基本药物云南省补充药品目录》执行。省、州（市）级定点医疗机构按《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（20XX年版）执行，不区分甲类、乙类。

　　（二）诊疗项目补偿范围。按《鹤庆县卫生局关于转发〈云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）〉的通知》（鹤卫发〔2009〕13号）和《大理州卫生局关于印发〈大理州新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX版）〉的通知》等相关规定执行，带*号的诊疗项目也全部纳入报销范围。

　　（三）耗材报销范围。依据大卫复﹝20XX﹞104号文件规定，住院治疗所需的国产耗材和金额在1000元以下（含1000元）的进口耗材纳入新农合报销范围。

　　第十七条 医药费用不属于补偿的范围：

　　（一）在非定点医疗机构就诊或住院；自请医生会诊、手术发生的医药费用。

　　（二）交通事故、工伤、酗酒、故意服农药中毒、自杀、自残、打架斗殴、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医疗费用；违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

　　（三）非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，性病治疗、功能恢复性治疗（安装假肢、假牙、假发，义齿、义眼、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅）等；各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用；各种预防、保健性的诊疗（围产期保健除外）等项目；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

　　（四）自购药物、非诊疗性药物及超出新农合有关规定药品目录范围的药品费用。

　　（五）婚检、计划生育手术费、违反计划生育政策怀孕住院分娩诊治医疗费用。

　　（六）各种留院（急诊科）观察、家庭病床。

　　（七）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费、膳食费、出诊费、院外会诊费、远程会诊费、挂号费、体检费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。各种与诊疗无直接关系的费用（如：尿壶、盆、桶、日常清洁卫生费、排污费、押瓶费、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等）。

　　（八）本人要求享受的特殊病房、特殊护理费及不遵医嘱发生的费用等。

　　（九）出国期间在国外及港、澳、台医疗机构产生的一切医疗费用。

　　（十）法律、法规规定的其他应由责任人承担的医药费。

　　第六章 合作医疗就诊程序

　　第十八条 门诊就诊。参合群众持《新型农村合作医疗证》和身份证（未办理身份证带户口簿），可在全县范围内新农合定点医疗机构中自由选择就医。

　　第十九条 县内住院。患者因病需住院，可在全县乡镇及以上新农合定点医疗机构中自由选择，持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证办理住院手续；农村低保户、五保户、残疾人办理补偿手续时请提供相应的《大理州农村特困低保金领取证》、《农村五保供养证》和《中华人民共和国残疾人证》原件查验并复印相应的内容；在乡镇定点医疗机构住院的，乡镇定点医疗机构应在收入院3日内把住院患者基本情况报所辖乡镇合管办备案。

　　第二十条 转诊制度。需转县外治疗的患者，必需持合作医疗证、身份证或户口簿到县级定点医疗机构办理转诊手续。急（危、重）症患者可先就诊、抢救，然后于就诊30日内补办转诊手续。依据大理州卫生局《关于对12县市20XX年新型农村合作医疗实施方案的批复》（大卫复﹝20XX﹞104）号文件精神，凡参合患者在县外定点医疗机构住院时，在规定的100个病种内无特殊情况（急诊急救等）未办理转诊的参合患者，新农合费用报销比例降低10%。同时，农村居民大病保险报销比例也降低10%。

　　第二十一条 县外就诊的门诊不予减免（特殊病、慢性病病种除外）。住院医药费按相关规定报销补偿。

　　第七章 补偿程序

　　第二十二条 门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡镇、村定点医疗机构按减免规定现场减免。

　　特殊病、慢性病患者到县级及以上定点公立医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，回患者所属乡镇合管办（云鹤镇到鹤庆县中医院）办理相关补偿手续，办理时患者必须提供就诊医疗机构的门诊发票原件及处方（费用清单），高血压、糖尿病患者可持县内乡镇卫生院提供的门诊发票及电子处方办理补偿手续。

　　第二十三条 住院医药费用。县内住院患者出院时，持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证，凭出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院现场补偿（外伤患者另需提供参合人员意外伤害说明书）。

　　在省、州级即时结报定点医疗机构住院的持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、转院审批表（省级定点医疗机构用）出院时直接现场补偿；未执行即时结报医疗机构的住院患者，应在出院后三个月内持《新型农村合作医疗证》、户口所在地村委会证明、身份证或户口簿、患者或直系亲属银行存折复印件一份、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到所属乡镇合管办（云鹤镇参合农民到县中医院）办理相关补偿手续。不提供（未按规定时限提供或不能提供齐全）就诊医疗机构费用发票、出院证明、治疗费用清单等原件的一律不予补偿。

　　第八章 监督制度

　　第二十四条 新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。

　　第二十五条 建立公示制度。将基金的收缴使用及患者报销补偿情况定期公布，县合管办通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次。

　　第二十六条 县审计部门将全县新型农村合作医疗资金纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。

　　第二十七条 县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，从处方、病历、收费单据、补偿手续等全面抽查复核。

　　第二十八条 在县合管办设立举报电话，每举报一例经核实情况属实给予举报人200元奖励，查处违规金额10000元以上的，给予举报人500元奖励。

　　第二十九条 定点医疗机构的管理与监督：

　　（一）县合管办制定《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，依据该办法确定和管理定点医疗机构。

　　（二）辖区内各级定点医疗点机构，须改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。在省、州、县、乡四级医疗机构住院时，新农合基金分别按40元/床/天、35元/床/天、25元/床/天、15元/床/天的标准按各级医疗机构正常住院比例给予报销。

　　（三）各定点医疗机构要认真审核参合患者信息资料，对患者信息不符办理补偿的，新农合基金不予补偿，费用由医疗机构承担。

　　（四）定点医疗机构应遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药及诊疗目录”，做到因病施治，合理用药，合理治疗；严禁开大处方、假处方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查，严格控制医疗费用的不合理增长。

　　第九章 信息管理

　　第三十条县合管办对乡镇合管办业务实行计算机系统动态管理。县、乡镇合管办已全部使用云南省省级新农合管理信息系统，要不断加强对新农合计算机信息系统的学习运用及数据安全管理；各乡镇合管办负责所属乡镇参合农民基础数据及相关信息的管理、分析及上报，县合管办负责对全县各乡镇及定点医疗机构上报数据的汇总分析，共同做好新农合信息系统管理工作。

　　第十章 奖惩

　　第三十一条 凡在新型农村合作医疗管理中，账目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。对定点医疗机构医务人员在执行医疗工作中，违反新型农村合作医疗相关规定，造成不良影响和经济损失的将给予严厉处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第三十二条 有意盗用、借用他人《新型农村合作医疗证》，伪造《新型农村合作医疗证》，使用伪造的处方、病历材料及医药费收据者费用不予补偿，已补偿的，应予追回，并追究有关人员责任。

　　第三十三条 参合农民如借用或转借他人使用《新型农村合作医疗证》，取消该人当年参合资格，不退参合金，所发生的医药费用不予补偿，并给患者和就诊医疗机构相应处罚。参合群众应妥善保管好《新型农村合作医疗证》，如有遗失，当年不予补办，次年缴费时重新补办。

　　第十一章 附则

　　第三十四条 本实施方案由县卫生和计划生育局负责解释。

　　第三十五条 本实施方案自20XX年1月1日起实行至20XX年12月31日止。

新型农村合作医疗管理制度 篇六

　　为巩固和完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），有效提高基金使用效益和参合群众受益水平，增强新农合制度保障水平，根据市卫计委《关于印发20XX年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（平卫计发〔20XX〕7号）文件精神，结合我县新农合工作运行实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　全县新农合工作坚持以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，继续提高筹资标准，提升管理水平，健全保障机制，增强保障能力，积极推进和完善分级诊疗、总额预付等改革措施，有效控制医药费用的不合理增长，保障基金安全，着力提高参合群众受益水平和农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全县经济社会转型升级、促进科学发展作出应有的贡献。

　　全县新农合参合率继续巩固在98%以上；新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。在县内医疗机构全面推行住院总额预付制度，认真落实分级诊疗、医师多点执业等政策措施，实现医生、患者、资金三个下沉，快速提升基层医疗机构服务能力。

　　坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。20XX年人均筹资标准530元（其中中央、省、市、县财政补助为410元，农民个人缴纳120元）。全部基金由县财政新农合基金专户统一管理，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。年内筹资总额扣除风险基金和大病保险资金外，住院统筹基金和门诊统筹基金按照7:3的比例划分，住院统筹基金人均提取330元，门诊统筹基金人均提取120元（其中100元用于报销普通门诊医药费用，20元用于报销特殊病门诊医药费用）。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

　　二、基本报销政策

　　1、住院医药费用报销政策

　　（1）起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元。

　　（2）报销比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销比例分别为60%、65%、75%和85%。

　　（3）封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院报销封顶线分别为40000元、30000元、20000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度累计报销封顶线为8万元，重特大疾病最高支付限额提高到16.1万元。

　　（4）农村重大疾病报销政策。根据《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发〔20XX〕489号）规定，省上确定50种病种（见附件1），纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，可就近选择三级及以上(县、区级三级医疗卫生机构除外)新农合定点医疗机构就诊，报销时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗项目的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数，实行按病种限额治疗和报销封顶政策，即实际治疗费用低于最高限额时，按实际费用的70%补偿；实际治疗费用高于最高限额时，按最高限额的70%补偿。

　　（5）中医药报销优惠政策

　　①各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。

　　②各级定点医疗机构使用中药饮片、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。

　　③参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。

　　（6）残疾人住院报销优惠政策

　　①参合贫困残疾人（持《低保证》或《五保证》），起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。

　　②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以报销。

　　③参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类国家基本医疗康复项目的住院医疗费用，纳入新农合按政策标准报销。

　　（7）农村贫困人口新农合精准扶贫优惠政策

　　根据《中共泾川县委泾川县人民政府关于扎实推进精准扶贫精准脱贫工作的实施意见》（泾发〔20XX〕5号）文件精神，20XX年全县贫困人口新农合住院费用报销比例提高5个百分点；大病保险起付线由5000元降至3000元。

　　（8）其他政策

　　①新农合基金只能用于参合农民的医药费用报销。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率报销等所需资金不得从新农合基金中支付。实施免费治疗的项目，不纳入新农合基金报销范围。

　　②住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的'基础上，剩余费用执行新农合住院报销规定。正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，积极鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

　　③严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20XX版）》、《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》，对使用目录外药品的费用、不予支付的诊疗项目费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》中规定“支付部分费用”的两类7个分项的诊疗项目，按80%计入可报销费用，其中安装各种进口人造器官和体内置放材料，按50%计入可报销费用。

　　④对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合报销范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院报销政策执行，申请报销者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

　　⑤严格执行逐级转诊审批程序。县、乡两级定点医疗机构接诊的患者，无论是门诊患者还是住院患者，需要转往县外公立医疗机构住院治疗的，按照“首诊负责制”的原则，都必须由首诊医院和首诊医师负责办理转诊转院审批手续，由县、乡两级定点医疗机构负责审批。外出人员因病在当地住院治疗或在县外非营利性医疗机构门诊就诊后直接收住入院的患者，可委托在家亲属或邻居在5日内持所住医院的住院证明，到所在乡镇卫生院办理备案转院手续；急诊病人可先转诊，并在3个工作日内补办转院审批手续。未经县内定点医疗机构批准，私自转诊的普通住院和重大疾病患者，报销比例统一降低10个百分点。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案，严禁分解住院。

　　⑥跨年度住院报销。跨年度住院的参合人员连续参合的，住院费用按照出院时所在年度报销政策核算报销费用，未连续参合的，只报销参合年度住院费用。

　　⑦根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔20XX〕187号）文件规定，参合农民住院费用按现行合作医疗政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000元的，由中国平安养老保险公司按大病保险政策，予以再次报销。

　　⑧参合农民在县外各级各类营利性（民营）医疗机构住院治疗发生的医药费用，合作医疗基金不予报销。参合患者必须使用合法的就诊票据指定联原件办理报销手续，无原始正式就诊票据的，合作医疗基金不予报销。当年住院医药费用报销截止日期为次年2月底，逾期合作医疗基金不予报销。

　　（9）分级诊疗管理办法

　　建立分级诊疗制度是优化医疗资源结构和布局，促进优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新格局的方针性、战略性工作部署。20XX年，县级医疗机构分级诊疗病种扩大到250种（见附件2），乡（镇）卫生院分级诊疗病种扩大到85种（见附件3），在县、乡两级定点医疗机构全面组织实施分级诊疗。

　　符合分级诊疗病种诊断的新农合住院患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。住院患者县外就医比例控制在15%以内，县内就医比例达到85%以上（县级55%以上、乡级30%以上）。

　　各级定点医疗机构要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上级医疗机构转诊。特殊情况需要转诊的，由转出医疗机构与患者签署并存留《知情同意书》，按普通住院报销比例降低20个百分点予以审核报销（含私自赴外住院治疗的分级诊疗患者）。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院每外转一例病人扣减300元。

　　对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上，住院总费用原则上应该控制在限额标准之内。县、乡级定点医疗机构（含县外县、乡级公立医疗机构）实际发生的费用在限额标准之内的，分别按住院总费用的70%、80%报销；实际发生的费用若超出限额标准，超出部分合作医疗基金不予报销。

　　各级定点医疗机构要加强分级诊疗病种的审核管理，严格掌握住院指征，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

　　（10）住院统筹基金实行总额预付管理办法

　　具体办法由县卫计局负责制定。

　　2、门诊医药费用报销政策

　　（1）普通门诊医药费用报销办法

　　普通门诊医药费用采取总额控制、按比例报销、报销封顶的办法报销，实行现场报销，按比例直补，定期核算。普通门诊报销不设起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为60%、70%和80%，每人当日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元和30元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为60元、35元和24元。普通门诊统筹基金以户为单位每人每年按100元核定，个人年内最多可以报销120元，单人报销，按户封顶，年度不结转。

　　（2）门诊“限定支付范围”的诊疗项目报销标准

　　实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，将原门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次疗程（每疗程3天），西医5元/人次疗程。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合报销4元，个人自付1元。乡（镇）卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次疗程，西医9元/人次疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合报销9元，个人自付1元；西医诊疗新农合报销7元，个人自付2元。

　　（3）医师多点执业门诊诊疗费新农合支付标准

　　医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构，开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准为：

　　三级医院医师到二级医院服务：正高职称医师30元/人次X疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次X疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。

　　二级医院医师到一级医院服务：正高职称医师20元/人次X疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次X疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次X疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。

　　（4）特殊病门诊费用报销办法

　　①门诊特殊病病种范围确定为4类38种：

　　Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害。

　　Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，强直性脊柱炎，重症肌无力，Ⅰ型糖尿病（14岁以下）。

　　Ⅲ类（13种）：风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），脑出血，艾滋病机会性感染，耐药性结核病，癫痫，甲亢，甲状腺功能减退，普通肺结核，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病。

　　Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑梗塞恢复期，心脏病并发心功能不全，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，Ⅱ型糖尿病、腰椎间盘突出症，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

　　②报销比例与额度。门诊特殊病报销不设起付线，可报销费用的报销比例为60%，Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；Ⅲ类、Ⅳ类每人年度累计报销封顶线分别为2000元、1000元。

　　③认定与签转。门诊特殊病患者，因本病有住院史的患者以相关住院资料确认，无住院史的患者必须出具二级以上综合医院的诊断证明和相关功能检查报告单，并带上本人身份证、合作医疗卡及两张一寸照片到县政府政务服务大厅申请认定并办理《门诊特殊病补偿证》。历年办理的《门诊特殊病补偿证》，需持患者本人半年之内在二级以上综合医院就诊诊断证明和相关功能检查报告单，到县政府政务服务大厅确认签转。

　　④报销范围与时限。特殊病患者发生的门诊费用，报销范围限于在县级以上公立医疗机构门诊就诊、门诊费用中列入《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20XX版）》直接针对本病的药品费用（非药品费用不予报销），报销时必须出具县级以上公立医疗机构的机打门诊收据和用药清单或处方。初次办证的患者，从办证之日起发生的门诊药品费用方可享受报销。门诊特殊病患者发生的门诊医药费用于当年6月和11月集中报销2次，逾期不再受理。门诊特殊病患者发生的门诊费用，由户口所在地乡（镇）卫生院负责审核报销，经县合管局复核后兑付报销资金。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。

　　新农合制度作为党和国家为解决农民群众看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，各乡（镇）、县直各有关部门要切实提高认识，站在落实以人为本思想和执政为民理念的高度，坚决贯彻落实新农合各项基本政策措施，加强领导，靠实责任，精心组织，狠抓落实，切实把这项惠及广大农民群众的民心工程、德政工程抓紧、抓实、抓细，抓出成效。

　　（二）靠实工作责任。

　　新农合工作政策性强，涉及面广，各单位要按照职责分工，切实履行相应责任，进一步完善机制，制定措施，强化督查，保证新农合工作健康规范运行。继续完善“卫计管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制，严格实行新农合基金专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。充分发挥新农合“一卡通”的作用，新农合报销资金，原则上必须通过转账方式支付。卫生计生部门要不断加强对定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚制度和准入、告诫、退出动态协议管理机制。财政部门要足额预算安排新农合工作经费，保证新农合日常监管、指导、培训等各项工作的顺利开展和正常运转。各乡（镇）、县直各有关部门要加强宣传，进一步提高群众新农合政策知晓率。监委会各成员单位要按照《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》有关规定，进一步细化管理办法和监管措施，有效约束经办人员和定点医疗机构行为规范，开展基金审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。

　　（三）强化督导考核。

　　卫生计生部门要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入乡（镇）、县直部门卫生工作年度工作目标责任考核体系，实行新农合工作重点指标月通报、季评比、半年考核、全年综合考评制度，并向各乡（镇）、县直各有关部门通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合工作任务得到全面落实。新农合管理部门要与定点医疗机构签署服务协议，对定点医疗机构的服务工作实行量化管理，严格规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医药费用的不合理增长。次均住院费用，县级医院严格控制在3000元以下，乡（镇）卫生院严格控制在960元以下。参加合作医疗的门诊和住院患者，各级定点医疗机构要严格落实就诊实名制，患者凭“一证（身份证）一卡（合作医疗卡）”就诊，接诊医师审查“一证一卡”验证核对患者身份，坚决杜绝冒名顶替，违者依据《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》有关规定追究责任。

　　（四）提高服务能力。

　　各级新农合管理经办机构要进一步加强经办力量，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强各级经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高管理能力和服务水平。各定点医疗机构都要设立新农合专门服务窗口，确定专人负责审核报销工作，专门为参合群众服务。各级定点医疗机构要积极推行新农合基金支付方式改革，巩固推广“先治病、后付费”的支付方式新模式，参合群众入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用，按新农合基金支付定额标准即时结算，现场即时结报，确保参合农民利益。